Hepatitis en África, un importante problema de Salud Pública.

👀👉Hepatitis Viral. Problema de Salud Pública y social.

Dr. Juan Carlos Laborí García.

Cuando realicé los estudios de la especialidad en Medicina Interna, trabajé en una sala de hospitalización para enfermedades hepáticas, terminé la especialidad con la Tesis titulada “Tratamiento con interferón alfa 2b recombinante a pacientes diagnosticados con Hepatitis B”. Se trataba de un ensayo clínico controlado de grupo/control.

En aquel momento las hepatitis eran un importante problema de salud. Hoy después de 30 años el impacto de esta enfermedad es realmente dramático.

Los estudios se acercan a la realidad, pero dependen en mucho de la estratificación por regiones y las poblaciones estudiadas y la falta de estudios prospectivos en poblaciones no seleccionadas en los hospitales y la Atención Primaria de Salud.

☝Principales problemas en este medio:

Fijemos que cuando se habla de hepatitis, hay un término recurrente “Según ESTIMACIONES”

El impacto de la insalubridad, los problemas nutricionales y económicos en esta región, daría para muchos temas. Sumarle a eso los problemas asociados al sexo, de índole cultural y de educación al respecto.

Es perceptible la trasmisión materno-infantil entre otras cosas por falta de controles prenatales, falta de vacunación y acceso a los antivirales.

El contexto epidemiológico, forma un gran banco de problemas sanitarios donde las hepatitis virales tienen un lugar relevante.

En estos grandes problemas iniciales, se expresa un poco desarrollo de la Atención Primaria de Salud y su papel determinante en la Gestión Sanitaria y la vacunación.

☝A nivel institucional:

La atención a pacientes con síntomas digestivos, asociados a hepatitis crónica, no diagnosticada, en las urgencias y las consultas, a los cuales se les realizaron examen de antígenos-anticuerpos y resultaron positivos, es muy frecuente.

·        Usualmente se enmascaran estos síntomas digestivos, esta patología es mal diagnosticada atribuyéndose la sintomatología a otras transmisibles, como la Malaria, la Fiebre Tifoidea y otras patologías virales, incluso son mal interpretado los estudios de laboratorio.

• El uso y abuso frecuente de medicamentos con efecto hepatotóxico, como los antipalúdicos, otros con metabolismo hepático como el paracetamol y otros tratamientos tradicionales, empeoran ostensiblemente el pronóstico.
• Los pacientes con alteraciones “ligeras”, de la función hepática rara vez terminan siendo estudiados o remitidos a consultas de especialidad.

En grupos y poblaciones de riesgo, la incidencia sin temor a equivocarme en África, es superior al 90 ó 95%. El subregistro por la falta de acceso al sistema sanitario, no está resuelto, es un problema.

• Uso el término “grupos de riesgo o población de riesgo”, so pena de cometer un lamentable error, aquí la línea entre el riesgo y no riesgo es imperceptible, yo diría que no existe.

La relación HIV/Hepatitis B y/o C es casi directa.

La mortalidad por esta causa (Hepatitis B + C, 1.3 millones anuales según la OMS) tiene un subregistro abrumador en África, además de lo poco confiable de los sistemas de registro estadísticos.

• La falta de biopsias y necropsias impide realizar estudios serios sobre este tema, no mas allá de la presentación de uno u otro caso.

No sabemos el impacto que puede tener la medicina transfusional, respecto a la inseguridad.

💣Falta de visibilidad:

El problema número uno es que hay otros problemas sanitarios con un impacto económico y de mortalidad superior, mejor estudiados.

Digo “mejor estudiados”, con los elementos que aporte anteriormente, por que el real impacto sanitario y familiar de esta enfermedad no es inferior, que el de otras muchas patologías.

El comportamiento de la patología y sus efectos a largo plazo en el individuo y la familia, también provocan que el afectado acuda tardíamente al sistema sanitario. Muchas veces nunca tienen contacto con un especialista de Medicina Interna, Infectología o Gastroenterología, para beneficiarse de las bondades de estas especialidades y la atención multidisciplinaria.

El subregistro por falta de estudios y diagnósticos. Tomemos en cuenta que aquí influye sensiblemente el costo, aun con seguro médico, es caro.

💣Incertidumbre:

👉¿Qué pasara en el futuro con la falta de vacunación, provocada por la pandemia de Coronavirus?

👉Tenemos el diagnóstico, falta solución.

Gestión transversal de los procesos, en instituciones sanitarias.

☝La gestión transversal de los procesos, en instituciones sanitarias.✌

Algunas consideraciones.

Dr. Juan Carlos Laborí García.

👀👉¿Por dónde inicia la gestión?

En esta pregunta y nuestro acierto en la respuesta, van muchas claves, las condiciones, definición del modelo más adecuado a nuestras necesidades (mejor modelo) ¹, incluso el resultado de la gestión y por consiguiente el lograr los objetivos y metas.

No es posible separar la gestión de los procesos sanitarios (micro y macroprocesos), de las evidencias, el entorno físico y el contexto en que se desarrollan las actuaciones, es como una especie de ecosistema sanitario a pequeña escala, en el que todos sus componentes son parte integrante y fundamental de los resultados².

La estructura física y tecnológica y los recursos humanos durante su actuación interactúan, la “armonía del entorno”, las competencias y el desempeño lo de los profesionales, son la garantía de esa tan anhelada calidad.

☝El cambio que más preocupa y demora. La mentalidad.👈

Los líderes y profesionales, tienen responsabilidades explicitas, deben ser conscientes su papel que tienen y posición en la cascada de la gestión institucional, así como de la necesidad de integrar transversalmente los servicios y aumentar las capacidades de la organización, en función de obtener los mejores resultados, en el ámbito sanitario, interpretar adecuadamente los indicadores, buenas prácticas (adherencia a procedimientos), atención continuada y multidisciplinaria a los pacientes.

¡El cómo!

Los procesos clínicos y su documentación (física o digital) deben ser la base de la integración hacia dentro de la organización y despertar el interés de compartir responsabilidades con objetivos y metas comunes hacia la Atención Primaria de Salud, con la premisa de que la atención a nuestros pacientes no termina dentro de la institución.

Los profesionales tienen un papal igualmente importante, con la comunicación, la retroinformación y su capacidad de innovación cumpliendo determinadas reglas, así encontraremos muchas soluciones y buenos resultados, la motivación y libertad de actuación es propia de este componente de la gestión e integración de los procesos asistenciales, pero debemos evitar el error y para ello, exigir responsabilidades.

✌✌Control de las actividades. ISO 9000-9001, inherente a los propietarios (nosotros)³.

Es inherente a cada paso del proceso, no se concibe ninguno de ellos sin que se ejerza una acción de control, tanto que se entraría en contradicción con la lógica expresada en el concepto.

Con los procedimientos escritos definimos como queremos que se ejecuten las actuaciones, pero no tenemos certeza de que se realicen así.

Este cambio no es solo de la filosofía, sino también de la metodología en cuanto al gerenciar en la unidad sanitaria, conlleva a establecer acciones dinámicas, incluir todos sus componentes y evaluar el estado de cumplimiento y los costos asociados a ellos.

Aplicar medidas de corrección en el flujo del proceso, permite que el mismo culmine sin desvío desde el punto de vista social, económico y de salud.

💣💥¡El error!

☝No podemos confundir procedimientos con proceso, no es útil llegar al final y verificar un desvío, las consecuencias pueden ser irreparables, he aquí la importancia de actores comprometidos y competentes con alto nivel de desempeño, de diseñar sistemas informáticos innovadores, para realizar control “paso a paso” de cada tarea asociada a cada actividad.

Cada etapa dentro del proceso debe ser controlada por el sistema y de existir desvíos respecto a los rangos definidos se informan, se corrigen e incluso se puede detener el proceso.

El prestador de servicio y el sistema diseñado, deben ser capaces de detectar si las etapas anteriores del proceso se encuentran cumplidas debidamente.

👀👉¡La gestión termina en el último componente del proceso!

El inicio y final de un proceso, es metodología para la mejor comprensión de los fenómenos organizativos que se dan en unidades tan complejas como la sanitaria, pero nada más, los procesos son una especie de tela de araña organizacional, donde “no visualizamos ni su inicio ni su final”, dependiendo de determinadas perspectivas y solo el inicio de tu participación, con múltiples entradas e interconexiones, una especie de ciclo de Krebs funcional de las instituciones.

En las instituciones sanitarias, coexisten una variedad de procesos que “interactúan y se retroalimentan”, pueden tener distintos objetivos, pero con metas comunes, debemos diseñar la estructura física y organizacional flexible, en base a la complejidad de los procesos, estableciendo sus distintos componentes y asignando responsables a cada uno de ellos (integrada).

Este modelo de gestión permite en el ámbito del sistema sanitario, integración y en la organización, medir, establecer áreas de responsabilidad y que los gestores que planifiquen, organicen y controlen cada uno de los componentes, que cada uno de los diferentes responsables tenga una visión integral del sistema sanitario y su rol, así como realizar alertas tempranas, incorporando acciones de mejora y establecer control eficiente y eficaz.

Bibliografía:

1. Cabo Salvador J. Procesos en una organización sanitaria. 2020. Obtenido de [Sitio en internet]. Gestión Sanitaria. https://www.gestion-sanitaria.com/8-procesos-organizacion-sanitaria.html
2. Elementos de la gestión por procesos: La creación del mapa de procesos. 2013.     Obtenido de [Sitio en internet]. ISOTools. Excellence. Blog corporativo.  https://www.isotools.com.mx/elementos-de-la-gestion-por-procesos-la-creacion-del-mapa-de-procesos/
3.  ISO 9001 calidad. Sistema de gestión de calidad según ISO 9000. 2013. Obtenido de [Sitio en internet]. http://iso9001calidad.com/elementos-de-un-proceso-30.html

El camino más corto: La responsabilidad.

👉A propósito de unartículo del profesor Jordi Varela ¿Se podrán evitar las cascadas de pruebas después de un hallazgo incidental?

Dr. Juan Carlos Laborí García.

👀El camino más corto: La responsabilidad.

Respetable profesor, a pesar de estar de acuerdo con usted totalmente y de sus irrebatibles argumentos en este tema, tan antiguo como la practica médica y que solo hace pocos años iniciamos a debatir y tratar con la contundencia que merecía dada las consecuencias, no es muy fácil que todos estemos de acuerdo en como logar un poco de mesura en las “indicaciones de estudios médicos”

Es mas, me atrevo a decir, sabiendo que provocaré no pocas polémicas y algunos tantos desacuerdos, que 👉 los que primero iniciaron a llamar la atención en este problema, lo hicieron por el hecho y la motivación económica y no por las consecuencias médicas.

Sabemos que nuestras practicas iniciaron su revisión y los conceptos de la calidad tomaron mucha fuerza, a partir de los primeros 20 años del siglo pasado con la estandarización de procedimientos y procesos, después de la revisión realizada por el Colegio Americano de Cirugía en los Estados Unidos, pero antes ya existía la preocupación por los costos y las consecuencias en términos económicos en esta misma sociedad y en Asia.

La multifactorialidad, y recurro a este término sabiendo que deja muchas aristas imposibles de tratar en un corto comentario, es más evidente que nunca en este problema y lo llamo problema como usted, por que sencillamente lo es.

Los esfuerzos realizados con la publicación de nuevos protocolos, procedimientos, guías de buenas prácticas, manuales y un número importante de valiosos documentos, con base en las mejores evidencias, no han logrado solucionarlo.

Este tema abordado por usted, seguramente llama sin discusión al debate y no tengo dudas que daría para muchos congresos médicos, donde todos expendemos criterios a favor y en contra, sin lograr un consenso más allá del conocimiento que tenemos de los beneficios y perjuicios de estas prácticas, algunas veces no tan avaladas por las “evidencias disponibles”, pero que una y otra vez recurrimos a ella. 

Muchos con el buen ánimo de un diagnóstico y otros con el no cuestionado afán de la “investigación médica” y aquí entramos en los aspectos éticos y bioéticos, que hemos discutido más de una vez en nuestras instituciones, tratando de no incurrir en errores que van más allá del acto de la indicación y perjuicios al paciente, que entraña costos y gastos, pero otras veces contamos con el financiamiento y no con tan claros objetivos, de transnacionales de la “industria médica”.

👉Voy a recurrir a uno de los mas antiguos y respetables textos de la medicina, con el único animo de ejemplificar este viejo dilema.

Desde el mismo momento en que decidimos iniciarnos en la práctica médica, nos trasmitieron conceptos que probablemente tenemos que reinterpretar y llamar la atención sobre ellos, en sus consejos Esculapio decía:

Tienes fe en tu trabajo para conquistarte una reputación; ten presente que te juzgaran, no por tu ciencia, sino por las casualidades del destino”

En ningún modo trato de descontextualizar el marco de lo escrito, sabemos que el camino de la investigación médica ha logrado salvar muchas vidas, pero también en el encontramos esas casualidades, ¿Cuál de estas dos, será esa "reputación que perseguimos"?

 👀Mas adelante continuaba Esculapio:

“Aunque la medicina es una ciencia oscura, a quien los esfuerzos de sus fieles van iluminando de siglo en siglo, no te será permitido dudar nunca, so pena de perder todo crédito. Si no afirmas que conoces la naturaleza de la enfermedad, que posees un remedio infalible para curarla, el vulgo irá a charlatanes que venden la mentira que necesita”.

☝Tenemos que continuar investigando, eso no lo pone en duda nadie, pero también ser responsables, sus solidos argumentos me ahorran tener que poner nuevos ejemplos que son evidencias probadas y que hoy disponemos, de los perjuicios que algunas veces con buenos propósitos provocamos, no es suficiente pedir el consentimiento a nuestros pacientes para que acedan a formar parte de una investigación, sabemos nuestra capacidad de convencer y el buen animo de las personas de contribuir a una buena causa y más si se trata de salvar vidas.

Los que ya tenemos algunos años en la práctica médica y nos dimos cuenta de la necesidad de gestionar adecuadamente, aprendimos también que “no es suficiente hacer las cosas correctamente, hay que hacer las cosas correctas” Peter Drucker.

Esculapio finalizaba:

… “si ansias conocer al hombre, penetrar todo lo trágico de su destino, ¡hazte médico, hijo mío!”

Y tenía mucha razón, por eso y más nos hicimos médicos, pero también gestores, conocer al hombre como ser social, sus enfermedades para tratarlas, pero mejor aun es evitarlas, es lo que pretendemos todos. 

Pero eso hay que lograrlo, sin prejuicios ni perjuicios, hay que mirar al hospital desde otra perspectiva, ampliar el debate sobre el sistema sanitario que tenemos y que pretendemos tener, el del futuro, tenemos que involucrar a la sociedad y hacer más desde la atención primaria, para una CIENCIA SOSTENIBLE, en fin, con RESPONSABILIDAD.👈

👉Aquí va mi hipótesis arriesgada del problema:

☝No dejo de entender que muchas enfermedades, son como un sol en el horizonte, desde nuestra perspectiva como espectador, solo podemos ver la mitad. 

¿Será esto a lo que no se pueden acostumbrar los médicos?

Agradezco su importante articulo profesor👍 y sería bueno que muchos profesionales de las ciencias médicas, no solo gestores y salubristas, nos pronunciáramos sobre el.

Dr. MSc. Juan Carlos Laborí García