Consulta Médica. La comorbilidad. Uno de los retos del siglo XXI de las clínicas y hospitales.

👀👉La comorbilidad. Reto del siglo XXI de las clínicas y hospitales.

Dr. Juan Carlos Laborí García.

Hábitos tóxicos y las patologías del Pulmón.

👀Los factores de riesgo y las comorbilidades en adulto joven. Caso Clínico.

Se trata de un hombre joven, WSCF, obeso, 34 años de edad, con hábitos etílicos, fumador de +/- 10 unidades/día, durante aproximadamente 10 años, sin antecedentes de enfermedad crónica (niega historia de alergias, de patologías pulmonares y cardiovasculares). Inicia con cuadro clínico caracterizado por aumento de volumen peri-orbitario y palpebral bilateral, por lo que es evaluado por Oftalmología y diagnosticado con Dacrioadenitis, tratado con Esteroides y Antibióticos (Prednisona y Azitromicina), evoluciona favorablemente. Además, refiere tos seca, disfonía y dispnea ligera espontánea y ocasionalmente relacionada con el esfuerzo, fue diagnosticado en este período (2 meses), en dos oportunidades como Bronquitis aguda y recibió tratamiento con mejoría relativa. (3 semanas antes de llegar a nuestra consulta de Medicina Interna).

Fue evaluado en nuestra consulta, por el resultado del examen físico y la radiografía de tórax (N°1) que

portaba el paciente, se realizada discusión multidisciplinaria por las especialidades de Medicina Interna, Neumología y Oftalmología, realizo discusión del examen radiológico con el especialista en Imagenología, pues nos percatamos que no existía correspondencia entre los hallazgos clínicos-radiológicos y el informe del examen.

En el mes de evolución, mantiene un buen estado general y persiste el cuadro clínico caracterizado por tos seca, aumento de volumen a nivel de los parpados/peri-orbitario, ligeramente dolorosos, pérdida de peso y dispnea ligera. Sin fiebre ni síntomas dependientes de otros órganos o sistemas.

A. Respiratorio: M/V disminuido en base izquierda, sin broncoespasmo ni estertores FR: 18 x min SpO2: 98%.

A. Cardiovascular: Latidos rítmicos, sin soplos FR: 90 x min. TA: 101/61 mmHg.

Abdomen: Sin visceromegalia ni otras alteraciones

Exámenes de Laboratorio:

Hemograma: Hb 13.9 g/dl Leuc: 7.6 x 10⁹  Neut:53.1%  Plaq: 361 x 10⁹ HIV: Negativo; Glicemia: 74 mg/dl; TGO: 185 U/L TGP: 365 U/L GGT: 331 U/L Lipasa: 49 U/L Amilasa: 125 U/L Colesterol total: 280 mg/dl Colesterol LDL: 185 mg/dl Colesterol HDL: 60 mg/dl Triglicéridos: 173 mg/dl, Ionograma: Normal, Ac. Úrico: 5 mg/dl, Urea: 24 mg/dl, Creatinina: 0.7 mg/dl Proteínas totales: 6.7 g/dl Albumina: 3,99 g/dl; T3 libre: 5.4 pmol/L T4 libre: 15.4 pmol/L TSH: 0,50 uUI/ml.

Estudio Microbiológico: Negativo

Estudios imagenológicos:

Ecografía abdominal: Hígado con aumento de la ecogenicidad, probable Esteatosis hepática grado I. Sin adenopatías ni otras alteraciones abdominales.

Rx de Tórax (1 y 2): Radio-opacidad de aspecto nodular/inflamatorio a nivel de los hilios y la base izquierda (persiste después de tratamiento con antibióticos).

TAC de Pulmón: Se observan tres áreas de consolidación parenquimatosa, una a nivel del hilio con

cerca de 30 mm, otras en los segmentos postero y externo basal mediano de 40 mm y 70 mm, presentación heterogénea, con algún broncograma aéreo y contornos irregulares. Dos pequeñas consolidaciones en el segmento apical y anterior del lóbulo superior derecho. Adenopatías mediastínicas para aorticas, la mayor de 14 mm y lodge Baréty de 16 mm, infra Carina la mayor de 21 mm, para hiliares bilaterales, mas evidentes a la

izquierda de aproximadamente 15 mm, con un pequeño ganglio clasificado en este lado. Discreta ginecomastia bilateral, calcificación gruesa que se proyecta al tendón del rotador derecho.

Pruebas Funcionales Respiratorias: Sin alteraciones.

Examen Oftalmológico y refracción: Sin alteraciones.

Diagnósticos iniciales:

• Obesidad.
•  Hiperlipidemia.
• Dacrioadenitis.
•  Neumonía de etiología desconocida.

Diagnósticos probable: ¿Proceso Linfoproliferativo?

                                        y/o Neoplásico.

                                              Sarcoidosis (menos probable)

👉Discusión:

Lamentablemente este caso no fue concluido porque el paciente decidió por dificultades externas no inherente a la clínica ni a los médicos, atenderse en otro país donde residía la familia y no recibimos referencias de resultados pendientes, que eran necesarios como la RMN, la Broncoscopia y la Biopsia. Lo traemos a propósito de insistir en el gran reto que representa para nuestras instituciones las comorbilidades que cada vez más, se presentan en edades tempranas, en adultos muy jóvenes con malos hábitos nutricionales y hábitos tóxicos como el tabaco y al alcohol.

El Oftalmólogo que recibió al paciente, planteó el diagnóstico de Dacrioadenitis, patología que causa inflamación y edema del párpado superior u orbitaria, es dolorosa y puede provocar una proptosis y en ocasiones diplopía, puede ser aguda o crónica. La aguda se puede deber a una infección viral (como las paperas, o el virus Epstein-Barr) o bacteriana (como el estafilococo o el gonococo); mientras que la crónica suele estar causada por trastornos inflamatorios generales no infecciosos, como la Sarcoidosis, la enfermedad ocular tiroidea o un seudotumor orbital (ICETA GONZÁLEZ I, s.f.) (AMITA Health, 2018); (Clínica Baviera, 2020).

Como ya referimos en la presentación del caso, decidió indicar tratamiento con esteroides y antibióticos, el paciente presentó mejoría clínica, sin solución total ni definitiva del proceso patológico.

La neoplasia del pulmón por el antecedente de tabaquismo y los síndromes linfoproliferativos, fueron los primeros planteamientos por la necesidad de un diagnóstico rápido, dado lo que representa para el paciente en cuanto a evolución y pronóstico.

En el caso del cáncer del pulmón se sabe que lamentablemente, no es tomado en cuenta frecuentemente

como posibilidad diagnostica, en pacientes adultos jóvenes con sintomatología respiratoria recurrente. (Bianca Paraschiva, 2013)

Pero en este caso y coincidiendo con otros estudios es planteable porque “el tabaquismo es el principal agente causal relacionado con el cáncer de pulmón. El riesgo de que el tabaquismo lleve a desarrollar el cáncer es mayor para las personas que fuman en grandes cantidades y/o durante períodos más prolongados” (Remon, 2019).

No obstante, en adulto joven la causa más frecuente de dispnea es la Neumonía, a pesar de la ausencia de algunos elementos clínicos característicos (fiebre, dolor en punta de costado), se impuso tratamiento antibiótico, presentando mejoría clínica. También con el objetivo de evaluar evolutivamente el estudio radiológico.

La Sarcoidosis es una condición rara, pero a pesar de su frecuencia en el cuadro epidemiológico, ya fue realizado un diagnostico de esta enfermedad en nuestra clínica, en un adulto joven (YV 32 años, fumador), en esta patología grupos de células inmunes forman masas, llamadas granulomas, se cree que la inflamación, que puede desencadenarse por infección o exposición a ciertas sustancias, puede afectar cualquier órgano, a menudo afecta los pulmones y los ganglios linfáticos en el tórax. Los pacientes pueden experimentar fatiga, cansancio extremo y fiebre (NHLBI National Heart, Lung and Blood Institute, 2015).  (Truffino, 2020)

Lógicamente este diagnóstico fue tenido en consideración.

Los síndromes linfoproliferativos (SLP) son un grupo heterogéneo de trastornos de origen clonal, que afectan a las células linfoides, linfocitos T (linfocitos T citotóxicos, linfocitos T colaboradores y linfocitos natural killer), linfocitos B o células plasmáticas, y que tienen en común la proliferación de células linfoides, con tendencia a invadir, además de órganos linfoides como los ganglios linfáticos y el bazo, la médula ósea y sangre periférica (Fisterra, 2015). 

Se sabe de la amplia red linfático que se encuentra en el pulmón, su periferia y alrededores.

Este planteamiento en nuestro caso, también fue sugerido a tener en cuenta, por el imagenólogo que realizó el estudio tomográfico, pero como se puede observar al menos hasta este momento de la evaluación clínica y por complementarios del paciente, hay elemento que contradicen este planteamiento. En estudios de series de casos (SLP), se hace referencia a aspectos clínicos y referidos a los estudios complementarios, que no encontramos en nuestro paciente. (María Elena Cabrera, 2003)

Clasificación (SLP), según los criterios de la OMS y de la Revised European-American Classification of Lymphoid neoplasm. (Fisterra, 2015). 

• Indolente (30-45%)
•  Agresivos
• Altamente Agresivos (5%)

Esta clasificación incluye una amplia variedad de patologías y no toma en cuenta la agresividad de las neoplasias, porque se sabe de la amplia variabilidad entre las mismas.

En nuestro caso, por el estado clínico de este paciente y el cuadro epidemiológico, decidimos investigar, desordenes linfoproliferativos primarios del pulmón, como la bronquiolitis folicular, neumonía intersticial linfoide e hiperplasia nodular linfoide (pseudolinfoma), procesos neoplásicos como los linfomas, la granulomatosis linfomatoide, el plasmocitoma pulmonar primario.

Hay elementos clínicos como la tos recurrente y la dispnea, que son relativamente frecuente o común a varios de estos diagnósticos, pero también es cierto nos faltan elementos que son más o menos frecuentes en estas enfermedades como la edad de presentación, la fiebre, dolor tipo pleurítico, la dispnea progresiva y los resultados de estudios de imagen (en algunas) presentan particularidades y biopsia (el estudio histológico) que falta en este caso, sería concluyentes.

En el caso del linfoma BALT que ha sido asociado con síndrome de Sjögren, enfermedad del colágeno vascular, deposito amiloide y al SIDA, que puede permanecer indolente por largo tiempo y existen elementos de imagen con cierta semejanza, nos falta el estudio histológico. (D. P. Gomez Valencia, 2014)

Otros tipos de linfomas, más raros y de una evolución clínica más agresivas no fueron planteados en este caso.

👀👉El objetivo de esta publicación

Insistir en la prevención y el diagnóstico de las comorbilidades y de estas patologías, en la necesidad de realizarlos oportunamente en las instituciones e indicar por los profesionales estudios precoces (Ej. Tomográficos) en grupos de riesgo, así como la atención multidisciplinaria, para disminuir con el diagnóstico precoz el riesgo de muerte, reiterar la necesidad de llevar un estilo de vida saludable y del control haciendo uso de la auto responsabilidad y la responsabilidad estatal, por el alto costo social, personal y familiar.

 

Bibliografía:

AMITA Health. (28 de Agosto de 2018). Obtido de http://amitahealth.adam.com/content.aspx?productId=118&pid=5&gid=001625

Bianca Paraschiva, C. L. (julio de 2013). Archivos de Bronconeumología. Obtido de https://www.archbronconeumol.org/es-carcinoma-broncoalveolar-un-paciente-joven-articulo-S0300289613000318

Clínica Baviera. (2020). Obtido de https://www.clinicabaviera.com/dacrioadenitis-tratamiento

D. P. Gomez Valencia, R. R. (2014). EPOS. Obtido de https://epos.myesr.org/esr/viewing/index.php?module=viewing_poster&task=viewsection&pi=123867&ti=411541&si=1419&searchkey=

Fisterra. (16 de junio de 2015). Obtido de https://www.fisterra.com/guias-clinicas/sindromes-linfoproliferativos/

ICETA GONZÁLEZ I, M. P. (s.d.). Sociedad Canaria de Oftalmologia. Obtido de http://sociedadcanariadeoftalmologia.com/wp-content/revista/revista-11/11sco17.htm

María Elena Cabrera, N. M. (marzo de 2003). Revista Medica de Chile. Obtido de https://scielo.conicyt.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872003000300007

NHLBI National Heart, Lung and Blood Institute. (31 de Agosto de 2015). Obtido de https://www.nhlbi.nih.gov/health-topics/espanol/sarcoidosis

Remon, J. (18 de Diciembre de 2019). SEOM Sociedad Española de Oncología Médica. Obtido de https://seom.org/info-sobre-el-cancer/cancer-de-pulmon?showall=1

Truffino, C. C. (2020). Clinica Universidad de Navarra. Obtido de https://www.cun.es/enfermedades-tratamientos/enfermedades/sarcoidosis

 MD. MSc. Juan Carlos Laborí García

Macrodiseño de tranformación del hospital.

 Acciones y diseño del plan de transformaciones en el hospital

Del diseño

Las transformaciones en los hospitales deben ser un proceso orientado a introducir cambios fundamentales en las estructuras de sus diferentes unidades organizativas, en las funciones, sus propósitos y sus relaciones, para aumentar la eficiencia en la gestión y la efectividad en las diferentes prestaciones, para satisfacer la demanda de salud de la población. Debe ser un proceso intencionado y dinámico que tome en cuenta los principios rectores de las transformaciones que se desarrollan en un país en cuestión y hacerlos compatibles con las necesidades sanitarias, para convertirlos en resolutivos y eficientes, en conclusión, sostenibles. 

Por lo tanto, se entiende que será un proceso complejo que se desarrollará dentro de un contexto que lo justifica y lo hace posible, en un periodo de tiempo aceptable.

El hospital para el desarrollo de sus transformaciones tiene que:

1. Conocer las necesidades de salud y prioridades en el área donde se encuentra.  
2. Evaluar la atención que brinda y las necesidades esenciales de la población.  
3. Redefinir los recursos, los cuales se reasignarán interna o externamente según se defina, por necesidades en el sistema.  

De los errores.

La reorganización en el hospital obliga a la trasformación de los diseños habituales de administración institucional, hacia búsqueda de una gestión integrada de cada una de sus unidades organizativas, a “desviar la mirada” hacia la Atención Primaria de Salud, de tal modo que sería imposible gestionar y planificar el hospital sin tener en cuenta el entorno (Análisis de la Situación de Salud, Mapa Epidemiológico) y las posibilidades institucionales, si no ocurre de este modo, durante el proceso se produce un “choque” con las capacidades instaladas y los recursos disponibles en el hospital, provocando la imposibilidad para satisfacer las demandas no contempladas y/o problemas de calidad asistencial.

Conformar un equipo de expertos multidisciplinario para el análisis y el diseño de indicadores para la ejecución del proceso son condiciones básicas y obligatorias, previa a la ejecución de las acciones que se definan, en lo esencial traducen dos cosas:

• La primera que se han contemplado todos los elementos fundamentales de diseño, para lograr los resultados que se esperan.
  
• La segunda que estamos en condiciones de evaluar por etapa los resultados, no condicionados a nuestras necesidades (sesgos), sino a las realidades que se van sucediendo.

No puede escapar de nuestra visión, los elementos cualitativos que pueden explicar un resultado no esperado o la influencia de las actuaciones, como condición o condicionante de un resultado desfavorable.

Definiendo adecuadamente lo que vamos a hacer, sabremos lo que no debemos hacer, esta es la clave del éxito.

Errores que no se deben cometer en su desarrollo:

-          Ser impuesto, rígido, no dinámico.

-          Solo por análisis de las series históricas.

-          Alejado del impacto económico y social.

-          No contemplar los trabajadores.

-          Mala preparación de los gestores para ejecutarlo.

-          No predefinir indicadores de impacto y/o avaluación por etapas.

Consecuencias negativas inmediatas

-       Distorsión de indicadores institucionales.

-       Mala planificación institucional (Falta de Recursos).

-       Mala calidad de los procesos, inadecuados flujos internos.

-       Insatisfacciones de usuarios y prestadores de servicios.

-       Aumento de los costos institucionales.

-       Falsa percepción de impacto positivo.

La experiencia demuestra que el éxito y la supervivencia, a largo plazo, de las organizaciones dependen también de los progresos de su eficacia, mientras que los cambios internos afectan fundamentalmente su eficiencia. Una organización sometida a los efectos del entorno turbulento puede fracasar a pesar de ser muy eficiente. 

“… no es hacer las cosas correctamente, hay que hacer las cosas correctas”

Peter Ferdinand Drucker.

Los resultados esperados:

• Mejorar la estructura de recursos humanos, funcional, organizativa y tecnológica.
• Atención de calidad al paciente desde la recepción hasta el alta hospitalaria. Establecer proceso de atención continuada con aplicación extrahospitalaria.
• Estructurar procesos institucionales dinámicos, revisables y susceptibles de mejoras continuas.
• Diseñar procedimientos que permitan la actualización continua de los profesionales a través de entrenamiento como vía para mantener un alto nivel de calidad en las prestaciones.
• Lograr administrar el hospital con un diseño estratégico adecuado, que permita al conjunto de los miembros de la organización lograr las metas propuestas.
• Gestionar integradamente la información disponible, para lograr un impacto positivo en el desarrollo de los procesos institucionales.
• Gestionar la economía y las finanzas eficientemente, lograr eficacia.
• Disponer de un sistema de indicadores cuantitativos y cualitativos que aporten evidencias sobre el resultado de los procesos y con análisis periódicos permitan realizar correcciones estructurando nuevas acciones de mejora.

Hay que entender, que las iniciativas de cambio en determinados contextos, tienen índices de fracasos y no siempre se logran todos los resultados, de lo que se trata es de retomar la iniciativa después de un tiempo de ser estáticos, de crear confianza a partir de modestos pero significativos cambios, de conocer que es una secuencia de acciones ordenadas para la optimización de los procesos institucionales y una reestructuración de los servicios de soporte, para lograrlo debemos cuestionarnos la organización, tener en cuenta las inquietudes que surgen y las incertidumbres de los usuarios  y prestadores.

Dr. MSc. Juan Carlos Laborí García