💣💥La deuda contraída con las Enfermedades
Crónicas no Transmisibles (ENT) y sus consecuencias.
Dr. Juan Carlos Laborí García.
RESUMEN:
👀👉La deuda que hemos contraído en este “paro asistencial
involuntario” con este grupo de enfermedades y pacientes, provocado por
la crisis sanitaria, aun en desarrollo y la imposibilidad de ajustar los
mecanismos institucionales a los estándares exigidos para lograr un seguimiento
de calidad a estos casos. Las
consecuencias, de un periodo de no acompañamiento medico de nuestros diabéticos,
hipertensos, dislipidémicos: aumento de las comorbilidades, generar mayor discapacidad y
dependencia, disminuir expectativa y calidad de vida, con el
consiguiente gasto social y la limitación a una persona de no disponer de un
derecho humano fundamental, LA SALUD.
ABSTRACT:
The debt that we have contracted in this "involuntary care
stoppage" with this group of diseases and patients, caused by the health
crisis, still in development and the impossibility of adjusting institutional
mechanisms to the standards required to achieve quality follow-up in these
cases. The consequences, of a period of medical non-accompaniment of our
diabetics, hypertensive, dyslipidemic patients: increased comorbidities,
generate greater disability and dependency, decrease expectation and quality of
life, with the consequent social expense and the limitation to a person of not
having of a fundamental human right, HEALTH.
Desarrollo:
A propósito de dar continuidad a una primera publicación pensé
realizar una un poco más extensa, ampliar y abordar varios ángulos de la
atención a las ENT, desde los aspectos relacionados a la prevención y diagnóstico
hasta el tratamiento y seguimientos de estas, la motivación; La deuda que hemos
contraído en este “paro asistencial involuntario” con este grupo
de enfermedades y pacientes, provocado por la crisis sanitaria, aun en
desarrollo y la imposibilidad de ajustar los mecanismos institucionales a los estándares
exigidos para lograr un seguimiento de calidad a estos casos.
No pensé escribir sobre este caso que hoy tomo para ejemplificar, hasta
entender las lamentables consecuencias que igual, puede tener este periodo en otros
muchos pacientes con seguimiento no adecuado y no diagnosticados.
Me di cuenta que no era el objetivo, abordar con amplitud este caso, sino
el motivar la salida del agobio de esta pandemia y concentrarnos en otras
epidemias de consecuencias a más largo plazo y con resultados igualmente catastróficos
para las personas, la familia y la sociedad, las ENT.
Las consecuencias pueden ser el ejemplo que traigo hoy a propósito
de un caso lamentablemente no tan infrecuente, que entre otras cosas y
a pesar de sus comorbilidades, no disponía de un seguro de salud lo que le
impide un seguimiento adecuado, el acceso a los medicamentos y empeora los pronósticos.
Caso:
Se trata de un paciente AJD, masculino de 60 años, diagnosticado con
Diabetes Mellitus tipo II y Enfermedad Cardiaca Hipertensiva, tratado con
Metformina, ECA y Diuréticos Tiazídicos, que acude a una consulta para
reevaluación después de varias semanas con cefalea, de intensidad y localización
variable, ocasionalmente temporal, recurrente y perdida ligera de la fuerza
muscular en el brazo izquierdo.
Al examen físico se constata, latidos rítmicos, FC 84 x min, Soplo
Sistólico II/VI Ao/M, niveles de TA 144/90 mmHg y al examen neurológico, se
trata de un paciente consciente, orientado con hemiparesia fasiobraquial izquierda.
Por los antecedentes y el cuadro clínico que presentaba el paciente, era
planteable la posibilidad diagnóstica de una Enfermedad Cerebrovascular
Isquémica, para confirmar este diagnóstico, se indican exámenes de laboratorio,
ECG, Rx y una TAC de Cráneo.
En los exámenes de laboratorio encontramos niveles elevados de Glicemia
202 mg/dl; Creatinina 1.2 mg/dl; Ac. Úrico 9.0 mg/dl, HIV negativo, otros
resultados no presentaron alteraciones.
En el ECG, ritmo sinusal, FC 88 x min, Trastorno de repolarización
ventricular, signos de hipertrofia ventricular izquierda y bloqueo de rama
derecha.
Ecocardiograma: Sin trastorno de la contractilidad, con hipertrofia ventricular
e insuficiencia aortica ligera.
Rx Tórax: Ligera cardiomegalia y aorta prominente.
Se indica una Tomografía (TAC) de cráneo, que aporta la siguiente
imagen (ver imagen anexa), con la posibilidad diagnóstica de ECV isquémica,
¿Encefalomalacia? y se sugiere realizar Resonancia (RMN).
Discusión:
Las
relaciones epidemiológicas entre la diabetes y la enfermedad cerebrovascular
tienen un notable interés clínico debido a la elevada prevalencia poblacional
de ambos procesos. El antecedente de diabetes se ha relacionado también con un
peor pronóstico en los pacientes que sufren un ictus y con un mayor riesgo de
recurrencia tras él (J Tejada García, 2010).
Entre los factores de riesgo encontramos la hipertensión arterial
(HTA) y fibrilación auricular la (FA) como los principales. Otros también
importantes son la diabetes mellitus, la dislipemia y el tabaquismo.
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| TAC AJD 60 años |
La
tomografía computarizada y la resonancia magnética nuclear son técnicas
imagenológicas de diagnóstico médico que ofrecen información excelente de
diferentes procesos infecciosos, traumáticos o tumorales de cualquier parte del
cuerpo humano. Con ellos se permitió la identificación de innumerables
patologías y patrones característicos de las mismas, siendo una de ellas, el
realce en anillo en el Sistema Nervioso Central. Numerosas patologías presentan
este patrón imagenológico Glioblastoma multiforme, síndromes desmielinizantes, metástasis,
abscesos cerebrales, toxoplasmosis cerebral, neurocisticercosis, linfomas,
entre otros
(Aljure, Pulido Arias, Rodríguez
Monroy, Rodríguez Mateus, & Ramos Hernández, 2016).
El paciente fue abordado inicialmente en otra unidad de salud en la
consulta de Neurocirugía, desde donde a consecuencia de la necesidad de
realizar un abordaje más integral y multidisciplinario, las comorbilidades
presentes y la necesidad de confirmar el diagnóstico fue remitido a nuestro
centro y consulta.
Coincidimos con el abordaje inicial y el diagnóstico planteado después
de discutir varios puntos de
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| TAC AJD 60 años |
vista y con la imagen de la TAC ya en nuestro poder,
realmente parecía al segundo resultado sugerido, pero no teníamos antecedentes
que nos hicieran pensar en esa posibilidad (
Encefalomalacia), si bien es
cierto que el interrogatorio inicial del paciente nos aportó algunas dudas
referido a traumas craneales y otras circunstancias.
Hablamos de enfermedad cerebrovascular cuando nos referimos a un
trastorno de la circulación cerebral, generalmente de comienzo brusco, que
puede ser consecuencia de la interrupción de flujo sanguíneo a una parte del
encéfalo (isquemia cerebral) o de la rotura de un vaso sanguíneo (hemorragia
cerebral). (Cristina Pedrosa Fraga, 2020)
Traté de realizar una apretada sintesis de presentación en
este caso por que el objetivo es insistir en las consecuencia de la ausencia de estos pacientes a nuestras consultas, sobre
este caso no habia escrito, aunque si comentado en una discución con colegas Cardiologo,
Neurologo y Neurocirujano, para realizar ajustes terapeuticos y concertar la
mejor manera para seguir y ayudar a este paciente.
En
nuestro medio no es infrecuente encontrar resultados tomográficos sorprendentes
en paciente ocasionalmente sin síntomas específicos o subclínicos y con poca
traducción periférica en el SNC, por ejemplo, la Cisticercosis, Virus
de la Inmunodeficiencia Humana (HIV), Traumas, Infecciones
antiguas del SN, Tumores entre otros.
En este
caso se trataba de un paciente diabético, con una cardiopatía por
hipertensión arterial, trastorno del metabolismo y una enfermedad
cerebrovascular por precisar.
El parasitismo continúa siendo un problema de salud muy importante en África
(OMS, 2019), las personas pueden
padecer una cisticercosis por comer huevos de Tenia y llegar a su forma grave, la
Neurocisticercosis. La infección por Tenia o teniasis y la
cisticercosis, ocurren en todo el mundo, y las tasas más altas de casos
corresponden a zonas de América Latina, Asia y África donde hay malas condiciones
de saneamiento y cría de cerdos sueltos que pueden estar en contacto con heces
humanas (CDC, 2013).
Realmente
por la falta de elementos clínicos y las características de las imágenes, muy típica
en el caso de la neurocisticercosis, descartamos esta posibilidad.
El
HIV y su consecuencia Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA),
con una frecuencia importante en nuestro medio, es responsable con una incidencia
aun por definir de muchos cuadros de cefaleas variables, inespecíficas y
recurrentes, hemos realizados varios diagnósticos en adultos muy jóvenes (18
años, 20 años, 24años) de ambos sexos y otros paciente que llegaron a nuestra
unidad de urgencia con cuadros clínicos neurológicos, cuyo diagnóstico resultó
ser SIDA con lesiones encefálicas, diagnosticadas tomográficamente, en estos
casos resultó ser un hallazgo.
El virus no parece invadir directamente a las células nerviosas,
pero pone en peligro su salud y función. La inflamación resultante puede
dañar al cerebro y la médula espinal y causar síntomas como confusión y
olvidos, cambios en la conducta, dolores intensos de cabeza, debilidad
progresiva, pérdida de la sensación en los brazos y las piernas y accidente
cerebrovascular (NIH National Intitute of
Neurological Disorders and Stroke, 2016). El test diagnóstico para
nuestro paciente, resultó ser negativo.
Los tumores del sistema nervioso como el Astrocitoma
maligno, que presenta una alta frecuencia en el adulto, siendo el responsable
del 70% de los gliomas y el 20% de todos los tumores intracraneales (Aljure, et, al, 2016), se
descartaron por la falta de elementos clínicos, la forma de presentación, la
evolución (alto grado de malignidad) y las características de las imágenes que
no sugerían esta posibilidad.
La Encefalomalacia, el término
malacia proviene del griego antiguo “malakia” que significa, reblandecimiento.
Es un sufijo utilizado para formar palabras que describen una alteración patológica
de los tejidos del organismo, caracterizada por un deterioro progresivo de la
consistencia normal de dichos tejidos (Neurocirugia Contemporanea, 2019). No es una enfermedad en sí, sino la
consecuencia y secuela irreversible de algunos procesos patológicos que
producen la muerte de las células nerviosas, fundamentalmente los episodios
isquémicos que provocan necrosis focal o múltiple del parénquima encefálico,
las infecciones (encefalitis o meningitis), los traumatismos craneales y otras
enfermedades (DeCS descriptores en Ciencias de
la Salud, OMS; OPS., 2020).
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| RMN AJD 60 años |
El
aspecto de la lesión que se encuentra en los estudios de imagen (TAC o RMN),
depende de la severidad de la isquemia y puede aparecer pequeñas lesiones
producidas por microinfartos a otras más extensas por confluencia de varios
focos.
RMN: Se observa una leve
hiperseñal en el DWI, pero con la normalización del mapa ADC en la
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| RMN AJD 60 años |
topografía
cortical subcortical fronto-opercular e insular a la derecha, aspectos que
probablemente estén relacionados con la lesión vascular isquémica subaguda en
el territorio ACM derecha. Después de la administración intravenosa de gadoline
hay un ligero aumento del predominio cortical. Sin evidencia de transformación hemorrágica.
Secuela vascular en la zona de transición occipito-parietal a la derecha, con ectasia
retráctil de los espacios adyacentes.
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| RMN AJD 60 años |
Diagnosis: Subacute ischemic lesion in the right
frontal-opercular and insular region. Old ischemic lesion in the right cortex.
Estas pueden en definitiva ser las
consecuencias, de un periodo de no acompañamiento medico de nuestros diabéticos,
hipertensos, dislipidémicos: aumento de las comorbilidades, generar mayor discapacidad y
dependencia, disminuir expectativa y calidad de vida, con el
consiguiente gasto social y la limitación en una persona de no disponer de un
derecho humano fundamental, LA SALUD, la pandemia de coronavirus a
provocado miedo y desajustes en el sistema, en el caso de nuestros pacientes múltiples
inasistencias a las consultas médicas, en algunos casos la situación económica
provocó que dejaran de consumir los medicamentos, como esta pueden ser
las lamentables consecuencias.
👀👉No dejemos a nadie detrás. No nos
olvidemos de los más vulnerables.
Dr. MSc. Juan Carlos Laborí García
Bibliografía:
Aljure, V. d., Pulido Arias, E. A., Rodríguez
Monroy, J. A., Rodríguez Mateus, M. N., & Ramos Hernández, J. A. (13 de
febrero de 2016). BVS Portal Regional, biblioteca virtual de salud. Obtenido de https://pesquisa.bvsalud.org/portal/resource/pt/biblio-988508
CDC. (10 de Enero de 2013). Obtenido de https://www.cdc.gov/parasites/cysticercosis/es/index.html
Cristina Pedrosa Fraga,
E. R. (16 de Abril de 2020). Fisterra. Obtenido de https://www.fisterra.com/guias-clinicas/ictus-fase-aguda/
DeCS descriptores en
Ciencias de la Salud, OMS; OPS. (2020). Obtenido
de http://decs.bvs.br/cgi-bin/wxis1660.exe/decsserver/?IsisScript=../cgi-bin/decsserver/decsserver.xis&task=exact_term&previous_page=homepage&interface_language=e&search_language=e&search_exp=Cerebromalacia
J Tejada García, L. R.
(diciembre de 2010). ELSEVIER Avances en Diabetologia. Obtenido de https://www.elsevier.es/es-revista-avances-diabetologia-326-articulo-epidemiologia-enfermedad-vascular-cerebral-los-S1134323010660036
Neurocirugia Contemporanea. (26 de septiembre de
2019). Obtenido de http://neurocirugiacontemporanea.com/doku.php?id=encefalomalacia
NIH National
Intitute of Neurological Disorders and Stroke. (20 de diciembre de 2016). Obtenido
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OMS. (18 de junio de 2019). Obtenido
de https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/taeniasis-cysticercosis
