Peligros que acechan a los hospitales del siglo XXI. Capitulo I El escenario actual. 1.1 El entorno y las reformas.

El hospital, su entorno y las reformas.

 5 de septiembre 2019

Las transformaciones o reformas;

Las transformaciones o reformas de los sistemas sanitarios, pueden ser completas o incluir áreas o elementos del sistema, las intervenciones en componentes complejos, han sido tan necesarias, como obligatorias e impostergables, el peso económico, los cambios del contexto, lo social y lo político, conforman, no necesariamente por ese orden, los aspectos definitorios y elementos insustituibles y a evaluar en esta implementación.

Por la dinámica de tales razones no es posible saber con exactitud cómo serán los hospitales del futuro, pero sí que serán sustancialmente diferentes a los que conocemos hoy, incluyendo cambios importantes en su diseño de organización y planificación, así como su rol en el sistema de instituciones de salud. 

La atención a la salud en el hospital

Dentro de las limitantes de hoy está un modelo organizativo cerrado y jerárquico, que debe ceder su lugar a un modelo abierto, participativo, horizontal e integrado dentro de su estructura física y hacia afuera, suponemos será una institución complementaria, que no traduzca la hegemonía de la atención especializada ni el hospitalocentrismo de hoy.

La atención a la salud del hospital de hoy, es esencialmente biológica, curativa y fragmentada, con un enfoque no adecuado de la concepción de la salud y la enfermedad, lejos todo ello de una visión salubrista del problema y de las concepciones más avanzadas de la gestión económica que debe tener esta institución, que hoy no cuenta con disciplina económica, ni financiera.

Solo unos pocos ejemplos bastan para demostrar estos elementos: El hospital ha ido creando incluso sus propios problemas sanitarios, Resistencia Microbiana, Superbacterias, Infecciones nosocomiales, Síndrome de Burnout, insostenibilidad económica, no adecuada orientación de la gestión hacia determinados grupos vulnerables, incapacidad de respuesta y falta de eficacia, la racionalidad de los grandes hospitales ya está en cuestionamiento y el enfoque de "salud para todos" desde Alma ATA, es contraria al planteamiento de actuación actual.

El hosptal tradicional y sus variables de atención.

El hospital, que el concepto de la OMS lo define como, "una institución que suministra camas" debiera ser propicio para su reevaluación hoy, a partir de la incorporación de nuevas prestaciones sociales para la salud, hogares de geriátricos, hogares de impedidos físicos y mentales, centros de rehabilitación, hogares maternos,  la descentralización de las imágenes y los diagnósticos (elementos hacia fuera del centro hospitalario), cirugía ambulatoria, cirugía de corta estadía, cirugía de mínimo acceso, cirugías altamente especializadas como las oftalmológicas, o atención clínica al paciente con enfermedad psiquiátrica (desde dentro del hospital),  hacen que se redefinan las camas en los hospitales y se enfoquen hacia nuevas variables críticas (camas necesarias vs. responder a las demandas sanitarias), en este sentido entendemos, que no está bien definido y estandarizado el indicador y el significado de la cama hospitalaria. Atención sanitaria y las personas o pacientes, no son simplemente unos números.

El gasto sanitario en lo económico, ha sido el gran motor de los cambios, pero no se puede perder de vista las necesidades que se imponen en la organización, derivadas de la pérdida de funcionabilidad del hospital. 

Por ejemplo, el aumento de la carga de trabajo de los hospitales en las áreas de agudos no está lo suficientemente justificada, es conocido que aproximadamente, más del 50 % de los que acceden a las unidades de urgencia, son espontáneos no justificados, que no requieren de estas prestaciones, por las políticas de flujos y "criterios" institucionales mal empleadas, haciendo en ocasiones insostenible el trabajo, aumentando desproporcionadamente la asistencia, saturando y creando problemas de calidad en la atención en esta área, se distorsionan los accesos a las unidades de graves en un 40 %, todo ello respaldado por indicadores negativos diseñados en los sistemas estadísticos, que solo sirven para amparar estos resultados.

Los aspectos anteriores traducen: que más del 45% de las urgencias, las admisiones en unidades de medicina interna y otras especialidades clínicas, así como las de ortopedia y otras especialidades quirúrgicas, podrían ser atendidas en servicios de ambulatorios o unidades primarias o de rehabilitación.

El control funcional del hospital.

Es cierto que habría que vencer una resistencia cultural, estructural e institucional, el hospital que conocemos se caracteriza en su organización y niveles de acceso y admisión, por tener un doble sistema de control, la regulación administrativa y la de los profesionales médicos, con responsabilidades bien definidas para cada uno de los elementos. Hay que evaluar y diseñar indicadores cualitativos, para medir el impacto que tiene la relación médica – paciente, la aplicación del método clínico y las políticas institucionales, en la justificación de la existencia del recurso cama, salvo las necesarias para responder a emergencias sanitarias.

Y lo real es que hoy tal y como actuamos, estamos obligando a los pacientes en oportunidades a aceptar tratamientos continuos en régimen de hospitalización, cuando lo que necesitan son acciones intermitentes de atenciones médicas ambulatorias a su salud.

En términos de reducción de la cama, hay que ir a evaluar si existió aumento en los indicadores de mortalidad, complicaciones, reingresos por cortas estadías y visita precoz al médico por no completamiento de escalones terapéuticos durante el ingreso hospitalario (indicadores de calidad de la atención medica), se hace absolutamente necesario para demostrar lo injustificado de tener más del 30% de las que disponemos hoy.

Gestión integrada, la mirada a la APS.

Debe acercarse el día en que se realice una reformulación completa de la edificación hospitalaria (estructura física), hoy existe discrepancia entre la "salud total" que se persigue para la población y la esencia actual de la atención medica en los sistemas secundarios, deberá surgir el "hospital de ambulatorios u hospital sin camas", una institución que elimine las barreras que existen en la atención a casos agudos, integrándose en una red de servicios médicos, para la atención sanitaria y social, que no necesite del concepto de "proyección comunitaria" porque será parte integrante de la comunidad y responda a los intereses de esta y se habrá convertido entonces el hospital en un nuevo modelo de atención continuada a la salud de las personas.

Las transformaciones en los sistemas de salud, no son un problema nuevo, no podemos olvidar que desde el siglo XVIII, la medicina y la salud habían sido presentadas como un problema económico, los problemas económicos fueron los que motivaron el comienzo de las organizaciones médicas y ya desde 1971 se habla de que los problemas de salud y sus instituciones deben enmarcarse en un contexto y surgen los modelos multicausales de enfoque en Estados Unidos y Canadá, la producción social de salud, ha estado siempre, íntimamente ligada al desarrollo de la sociedad y la mejoría continua de sus instituciones. 

Hoy en el mundo aumenta la preocupación por la forma en que se organizan los servicios de salud, ya que de ello depende en gran medida el acceso de la población a dichos servicios y la eficiencia, la eficacia y la equidad que tengan sus acciones.

Hay que observar el futuro!!

En los años noventa comienza a hablarse de la llamada "crisis de la salud pública" y se señalaba que estaba dada por la incapacidad de la mayoría de las sociedades de promover y proteger su salud, se identifica a nivel mundial una necesidad de reorganizar los servicios de salud a través de las llamadas reformas sectoriales desarrolladas en Europa y que se extendieran al menos en intención a los Estados Unidos. Este proceso de reforma sectorial, se desarrolla bajo el supuesto de fomentar la equidad, mejorar la calidad de la atención, aumentar la eficiencia, asegurar la sostenibilidad e impulsar la participación social.

A pesar de que estos procesos de transformaciones se tornan obligatorios, en determinados momentos de la evolución de una institución, una red de instituciones o un sistema, motivado fundamentalmente por cambios en las condiciones que provocaron su surgimiento o concepción organizativa inicial, el contexto sanitario o inviabilidad económica, se coincide en que su modificación debe ser un proceso, si se tienen en cuenta resultados favorables y otros no tan halagüeños anteriores.

Las consecuencias de no hacerlo adecuadamente para responder a las demandas, pueden ser tan costosas, como no hacerlo en el momento adecuado.

Dr. MSc. Juan Carlos Laborí García