👀👉La comorbilidad. Reto del siglo XXI de las clínicas y
hospitales.
Dr. Juan Carlos Laborí García.
Hábitos tóxicos y las patologías del Pulmón.
👀Los
factores de riesgo y las comorbilidades en adulto joven.
Caso Clínico.
Se
trata de un hombre joven, WSCF, obeso, 34 años de edad,
con hábitos etílicos, fumador de +/- 10 unidades/día,
durante aproximadamente 10 años, sin antecedentes de enfermedad crónica (niega
historia de alergias, de patologías pulmonares y cardiovasculares). Inicia con cuadro
clínico caracterizado por aumento de volumen peri-orbitario y palpebral
bilateral, por lo que es evaluado por Oftalmología y diagnosticado con
Dacrioadenitis, tratado con Esteroides y Antibióticos (Prednisona y Azitromicina),
evoluciona favorablemente. Además, refiere tos seca, disfonía y dispnea ligera espontánea
y ocasionalmente relacionada con el esfuerzo, fue diagnosticado en este período
(2 meses), en dos oportunidades como Bronquitis aguda y recibió tratamiento con
mejoría relativa. (3 semanas antes de llegar a nuestra consulta de Medicina
Interna).
Fue evaluado en nuestra consulta, por el resultado
del examen físico y la radiografía de tórax (N°1) que
portaba el paciente, se
realizada discusión multidisciplinaria por las especialidades de Medicina
Interna, Neumología y Oftalmología, realizo discusión del examen radiológico
con el especialista en Imagenología, pues nos percatamos que no existía correspondencia
entre los hallazgos clínicos-radiológicos y el informe del examen.
En el mes de evolución, mantiene un buen estado
general y persiste el cuadro clínico caracterizado por tos seca, aumento de
volumen a nivel de los parpados/peri-orbitario, ligeramente dolorosos, pérdida
de peso y dispnea ligera. Sin fiebre ni síntomas dependientes de otros órganos o
sistemas.
A. Respiratorio: M/V disminuido en base izquierda, sin broncoespasmo ni estertores
FR: 18 x min SpO2: 98%.
A. Cardiovascular: Latidos rítmicos, sin soplos FR: 90 x min. TA: 101/61 mmHg.
Abdomen:
Sin visceromegalia ni otras alteraciones
Exámenes
de Laboratorio:
Hemograma:
Hb 13.9 g/dl Leuc: 7.6 x 10⁹ Neut:53.1% Plaq: 361 x 10⁹ HIV: Negativo; Glicemia:
74 mg/dl; TGO: 185 U/L TGP: 365 U/L GGT: 331 U/L Lipasa:
49 U/L Amilasa: 125 U/L Colesterol total: 280 mg/dl Colesterol
LDL: 185 mg/dl Colesterol HDL: 60 mg/dl Triglicéridos: 173
mg/dl, Ionograma: Normal, Ac. Úrico: 5 mg/dl, Urea: 24
mg/dl, Creatinina: 0.7 mg/dl Proteínas totales: 6.7 g/dl Albumina:
3,99 g/dl; T3 libre: 5.4 pmol/L T4 libre: 15.4
pmol/L TSH: 0,50 uUI/ml.
Estudio
Microbiológico: Negativo
Estudios imagenológicos:
Ecografía abdominal: Hígado con aumento de la ecogenicidad, probable Esteatosis
hepática grado I. Sin adenopatías ni otras alteraciones abdominales.
Rx de Tórax (1 y 2): Radio-opacidad de aspecto nodular/inflamatorio a
nivel de los hilios y la base izquierda (persiste después de tratamiento con
antibióticos).
TAC de Pulmón:
Se observan tres áreas de consolidación parenquimatosa, una a nivel del hilio
con
cerca de 30 mm, otras en los segmentos postero y externo basal mediano de
40 mm y 70 mm, presentación heterogénea, con algún broncograma aéreo y
contornos irregulares. Dos pequeñas consolidaciones en el segmento apical y
anterior del lóbulo superior derecho. Adenopatías mediastínicas para aorticas,
la mayor de 14 mm y lodge Baréty de 16 mm, infra Carina la mayor de 21 mm, para
hiliares bilaterales, mas evidentes a la
izquierda de aproximadamente 15 mm, con
un pequeño ganglio clasificado en este lado. Discreta ginecomastia bilateral, calcificación
gruesa que se proyecta al tendón del rotador derecho.
Pruebas Funcionales Respiratorias: Sin alteraciones.
Examen Oftalmológico y refracción: Sin alteraciones.
Diagnósticos iniciales:
- Obesidad.
- Hiperlipidemia.
- Dacrioadenitis.
- Neumonía de etiología desconocida.
Diagnósticos probable: ¿Proceso Linfoproliferativo?
y/o Neoplásico.
Sarcoidosis (menos
probable)
👉Discusión:
Lamentablemente este caso no fue concluido porque el
paciente decidió por dificultades externas no inherente a la clínica ni a los médicos,
atenderse en otro país donde residía la familia y no recibimos referencias de
resultados pendientes, que eran necesarios como la RMN, la Broncoscopia y la
Biopsia. Lo traemos a propósito de insistir en el gran reto que representa para
nuestras instituciones
las comorbilidades que cada vez más, se presentan
en edades tempranas, en adultos muy jóvenes con malos hábitos nutricionales y hábitos
tóxicos como el tabaco y al alcohol.
El Oftalmólogo que recibió al paciente, planteó el diagnóstico de Dacrioadenitis,
patología que causa inflamación y edema del párpado superior u orbitaria, es
dolorosa y puede provocar una proptosis y en ocasiones diplopía, puede ser
aguda o crónica. La aguda se puede deber a una infección viral (como las
paperas, o el virus Epstein-Barr) o bacteriana (como el estafilococo o el gonococo);
mientras que la crónica suele estar causada por trastornos inflamatorios
generales no infecciosos, como la Sarcoidosis, la enfermedad ocular tiroidea o
un seudotumor orbital (ICETA GONZÁLEZ I, s.f.) (AMITA
Health, 2018); (Clínica Baviera, 2020).
Como ya referimos en la presentación del caso, decidió indicar tratamiento
con esteroides y antibióticos, el paciente presentó mejoría clínica, sin
solución total ni definitiva del proceso patológico.
La neoplasia del pulmón por el antecedente de tabaquismo
y los síndromes linfoproliferativos, fueron los primeros planteamientos por la
necesidad de un diagnóstico rápido, dado lo que representa para el
paciente en cuanto a evolución y pronóstico.
En el caso del cáncer del pulmón se sabe que lamentablemente,
no es tomado en cuenta frecuentemente
como posibilidad diagnostica, en
pacientes adultos jóvenes con sintomatología respiratoria recurrente.
(Bianca Paraschiva, 2013)
Pero en este caso y coincidiendo con otros estudios
es planteable porque “el tabaquismo es el principal agente
causal relacionado con el cáncer de pulmón. El riesgo de que el tabaquismo
lleve a desarrollar el cáncer es mayor para las personas que fuman en grandes
cantidades y/o durante períodos más prolongados”
(Remon, 2019).
No obstante, en adulto joven la causa más frecuente
de dispnea es la Neumonía, a pesar de la ausencia de algunos elementos clínicos
característicos (fiebre, dolor en punta de costado), se impuso tratamiento antibiótico,
presentando mejoría clínica. También con el objetivo de evaluar evolutivamente el
estudio radiológico.
La Sarcoidosis es una
condición rara, pero a pesar de su frecuencia en el cuadro epidemiológico, ya
fue realizado un diagnostico de esta enfermedad en nuestra clínica, en un
adulto joven (YV 32 años, fumador), en esta patología grupos de células inmunes
forman masas, llamadas granulomas, se cree que la inflamación, que puede
desencadenarse por infección o exposición a ciertas sustancias, puede afectar
cualquier órgano, a menudo afecta los pulmones y los ganglios linfáticos en el tórax.
Los pacientes pueden experimentar fatiga, cansancio extremo y fiebre (NHLBI National Heart, Lung and Blood Institute,
2015). (Truffino, 2020)
Lógicamente
este diagnóstico fue tenido en consideración.
Los
síndromes linfoproliferativos (SLP) son un grupo heterogéneo de trastornos de
origen clonal, que afectan a las células linfoides, linfocitos T (linfocitos T
citotóxicos, linfocitos T colaboradores y linfocitos natural killer),
linfocitos B o células plasmáticas, y que tienen en común la proliferación de
células linfoides, con tendencia a invadir, además de órganos linfoides como
los ganglios linfáticos y el bazo, la médula ósea y sangre periférica (Fisterra, 2015).
Se
sabe de la amplia red linfático que se encuentra en el pulmón, su periferia y
alrededores.
Este planteamiento en nuestro caso, también fue
sugerido a tener en cuenta, por el imagenólogo que realizó el estudio tomográfico,
pero como se puede observar al menos hasta este momento de la evaluación clínica
y por complementarios del paciente, hay elemento que contradicen este
planteamiento. En estudios de series de casos (SLP), se hace referencia a
aspectos clínicos y referidos a los estudios complementarios, que no
encontramos en nuestro paciente. (María Elena Cabrera, 2003)
Clasificación
(SLP), según los criterios de la OMS y de la Revised European-American
Classification of Lymphoid neoplasm. (Fisterra,
2015).
- Indolente
(30-45%)
- Agresivos
- Altamente
Agresivos (5%)
Esta clasificación incluye una amplia variedad de patologías
y no toma en cuenta la agresividad de las neoplasias, porque se sabe de la
amplia variabilidad entre las mismas.
En nuestro caso, por el estado clínico de este
paciente y el cuadro epidemiológico, decidimos investigar, desordenes
linfoproliferativos primarios del pulmón, como la bronquiolitis
folicular, neumonía intersticial linfoide e hiperplasia nodular linfoide (pseudolinfoma),
procesos neoplásicos como los linfomas, la granulomatosis linfomatoide, el
plasmocitoma pulmonar primario.
Hay
elementos clínicos como la tos recurrente y la dispnea, que son
relativamente frecuente o común a varios de estos diagnósticos, pero también es
cierto nos faltan elementos que son más o menos frecuentes en estas
enfermedades como la edad de presentación, la fiebre, dolor tipo pleurítico, la
dispnea progresiva y los resultados de estudios de imagen (en algunas) presentan
particularidades y biopsia (el estudio histológico) que falta en este caso, sería
concluyentes.
En
el caso del linfoma BALT que ha sido asociado con síndrome de Sjögren,
enfermedad del colágeno vascular, deposito amiloide y al SIDA, que puede permanecer
indolente por largo tiempo y existen elementos de imagen con cierta semejanza,
nos falta el estudio histológico. (D. P. Gomez
Valencia, 2014)
Otros
tipos de linfomas, más raros y de una evolución clínica más agresivas no fueron
planteados en este caso.
👀👉El
objetivo de esta publicación
Insistir
en la prevención y el diagnóstico
de las comorbilidades y de estas patologías, en la necesidad de realizarlos
oportunamente en las instituciones e indicar por los profesionales estudios precoces
(Ej. Tomográficos) en grupos de riesgo, así como la atención
multidisciplinaria, para disminuir con el diagnóstico precoz el riesgo de
muerte, reiterar la necesidad de llevar un estilo de vida
saludable y del control haciendo uso de la auto responsabilidad
y la responsabilidad estatal, por el alto costo social, personal
y familiar.
Bibliografía:
AMITA Health. (28 de Agosto de 2018).
Obtido de
http://amitahealth.adam.com/content.aspx?productId=118&pid=5&gid=001625
Bianca Paraschiva, C. L.
(julio de 2013). Archivos de Bronconeumología. Obtido de
https://www.archbronconeumol.org/es-carcinoma-broncoalveolar-un-paciente-joven-articulo-S0300289613000318
Clínica Baviera. (2020). Obtido de
https://www.clinicabaviera.com/dacrioadenitis-tratamiento
D. P. Gomez Valencia, R.
R. (2014). EPOS. Obtido de
https://epos.myesr.org/esr/viewing/index.php?module=viewing_poster&task=viewsection&pi=123867&ti=411541&si=1419&searchkey=
Fisterra. (16 de junio de 2015).
Obtido de https://www.fisterra.com/guias-clinicas/sindromes-linfoproliferativos/
ICETA GONZÁLEZ I, M. P.
(s.d.). Sociedad Canaria de Oftalmologia. Obtido de
http://sociedadcanariadeoftalmologia.com/wp-content/revista/revista-11/11sco17.htm
María Elena Cabrera, N. M.
(marzo de 2003). Revista Medica de Chile. Obtido de
https://scielo.conicyt.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872003000300007
NHLBI National Heart, Lung
and Blood Institute. (31 de Agosto de 2015). Obtido de
https://www.nhlbi.nih.gov/health-topics/espanol/sarcoidosis
Remon, J. (18 de Diciembre
de 2019). SEOM Sociedad Española de Oncología Médica. Obtido de
https://seom.org/info-sobre-el-cancer/cancer-de-pulmon?showall=1
Truffino, C. C. (2020). Clinica
Universidad de Navarra. Obtido de
https://www.cun.es/enfermedades-tratamientos/enfermedades/sarcoidosis
MD. MSc. Juan Carlos Laborí García
