Gestión Sanitaria. La complejidad. Management, ciencia o arte para lograr los mejores resultados.

☝Gestión Sanitaria. Manegement

Autores: MD. MSc. Juan Carlos Laborí García, Lic. MSc. Roxana Lisbeth Laborí Milanés, MD Geisy Laborí Rodríguez, Lic. MSc. Laubel Milanés Pérez.

RESUMEN

GESTIÓN, con sus principios, objetivos y conceptos, originalmente vinculada a la industria, en su propio desarrollo se asocia a sectores específicos como el sistema sanitario y a los servicios de salud, el resultado de su aplicación conceptual, objetivos, valores y modos de actuar específicos, fue una contribución invalorable. Los resultados aplicables al sistema sanitario y la metodología de esta disciplina, contribuye a las habilidades, tecnologías gerenciales de nuestro sector y a desarrollar nuestras propias mejoraras de los procesos asistenciales, de formación y al desarrollo del sistema de dirección.

Hoy necesitamos de todo eso.

Palabras clave: Sistema Sanitario, Gestión hospitalaria, Servicios de salud, Management, Dirección, Administración.

ABSTRACT

MANAGEMENT, with its principles, objectives and concepts, originally linked to the industry, in its own development is associated with specific sectors such as the health system and health services, the result of its conceptual application, objectives, values and specific ways of acting, was an invaluable contribution. The results applicable to the health system and the methodology of this discipline, contribute to the skills, management technologies of our sector and to develop our own improvement of the care, training and development processes of the management system.

Today we need all of that.

Key words: Health System, Hospital management, Health services, Management, Direction, Administration.

👉El escenario

Como hemos vivido en estos meses de pandemia, el sistema sanitario ha sido puesto a prueba con resultados no tan satisfactorios, su desarrollo cuestionado, por un entorno altamente dinámico y complejo, por la alta presión social y asistencia, el significativo control estatal, competente para establecer el marco legal y las normas¹ (Ministerio de sanidad, Consumo y Bienestar social, 2020), por el carácter social y la finalidad perseguida, que es, lograr controlar una crisis sanitaria sin precedentes. “La integración de los ciudadanos a través de los mecanismos de participación y control social, permite que cada persona se reconozca como ciudadano y en esa medida comprenda sus derechos y sus deberes” … también establecer un balance de oferta y demanda para garantizar eficiencia y eficacia en la aplicación de los recursos y transparencia en la gestión pública². (Arévalo, 2004)

Por tal motivo se hace necesario unir esfuerzos, comprometer a la población en cumplir con sus deberes, normas, actuar con disciplina³ (Universidad de Alicante, 2010) y los directivos del sistema sanitario usar las mejores experiencia y herramientas de gestión. En estos días hemos escuchado muy repetidamente de liderazgo, innovación, benchmarking y tecnologías de la información aplicadas a la gestión sanitaria para obtener los mejores resultados.

La salud es el bienestar individual y colectivo determinado por factores que trascienden el sistema sanitario. Si este quiere abordar la dimensión colectiva de la salud es preciso cambiar su orientación⁴. (Carmen Belen Benedé, 2018)

👀Queremos insistir en el Management. La Gestión y la Calidad.

El management (Administración) para algunos una ciencia, para otros un arte, en cuyo ejercicio se suele recurrir a otras ciencias y tecnologías, es un factor crítico y determinante, dado que se basa en integrar a las personas en un proyecto común, con una actuación conjunta y eficaz, comprometer, controlar, organizar, se piensa y se elaboran objetivos claros, para lograr una estructura adecuada, adiestrar, para responder a los cambios y desarrollar las instituciones en la medida que cambian las necesidades y se presentan las oportunidades.

Esta disciplina, aunque se asocia a las empresas, sus métodos y técnicas, son aplicables a los servicios sanitarios, es indiscutible que muchos de sus principios son válidos, así como su base conceptual y metodológica, a casi totalidad de las áreas del sistema de dirección de nuestras instituciones, donde se justifica su existencia y alcance, entre otras cosas por los resultados a que aspiramos, Eficacia, Eficiencia, Efectividad.

Las organizaciones sanitarias, al igual que otras organizaciones, están formadas por elementos que interactúan entre sí. Pero existe una peculiaridad fundamental en el sector sanitario: es un servicio con una serie de características concretas que lo hacen diferente de otros productos. Esas peculiaridades hacen pensar que, como primer esfuerzo, a la hora de gestionar, vamos a tener que poner una especial atención en la primera fase de la gestión de la calidad: la planificación⁵. (Salvador, 2020)

Debemos tener una visión más holística, cambiar paradigmas, el modo de administrar y revisar los procesos, anticiparnos en la manera de planificar, organizar y controlar en nuestras organizaciones.

👉La situación sanitaria y los servicios; La estrategia.

La situación creada en la crisis sanitaria por coronavirus, nos permitirá evaluar y determinar en qué medida, ciertas políticas establecidas, programas y estrategias definidas, se ajustaban plenamente a las necesidades asistenciales y a la previsión de impactos provocados por fenómenos sanitarios. Hay que tener un plan para conseguir los mejores resultados, entender que debemos someternos a revisiones sucesivas, con la participación y ayuda de profesionales sanitarios, para identificar los problemas nuevos y potenciales y formar nuevos equipos para solucionarlos, lo que constituirá una contribución y camino a una “nueva” manera o una manera diferente de hacer gestión en el campo de la salud pública.

Las concepciones cartesianas y racionalistas dominantes en el sector sanitario y en el entorno público han ido perdiendo capacidad explicativa y suponen una rémora para ensayar nuevas perspectivas de gestión; se busca en los nuevos marcos teóricos de la complejidad y el caos, nuevas líneas de conceptualización y actuación sobre una realidad donde dominan interacciones y cambio. En términos prácticos, la ventaja de visualizar y configurar nuestras organizaciones como “sistemas complejos adaptativos” es que aumentamos las posibilidades de salir adelante cuando los cambios del entorno superan la capacidad de análisis, anticipación y control por parte de los mecanismos jerárquicos o de control central de los sistemas⁶. (Labrador, 2006)

• Pensamiento estratégico.👍

Será sumamente importante la manera que se describieran los efectos de la pandemia, sus particularidades e impacto, será un elemento indicador y el factor diferenciador para la gestión, entre y dentro de las instituciones, en el sistema y los servicios de salud, que en su conjunto deben ser sometidos a análisis.

El pensamiento estratégico, para desarrollarnos, trasciende los documentos, es concertación, es consenso, es un proceso que se enriquece sucesivamente y define la manera de hacer corrección de aquellos fenómenos no deseados.

El pensamiento estratégico permite definir un rumbo tomando en cuenta los factores internos y externos a la organización desde una posición real pero elevada a los niveles más altos de las ideas, dentro de la búsqueda de verdades profundas, manejando los recursos, la gente, lo material, las esperanzas, es materia de dirección empresarial que considera todos los factores para lograr sus objetivos. La estrategia hecha pensamiento se manifiesta en planes ejecutables y posibles que no solo se enraízan en la organización sino en sus entornos para perdurar, manifestar esto en el entorno de las organizaciones de salud constituye un reto social y un deber de los gerentes en este campo⁷. (Eized Huerta, 2009)

• Enfoque y trabajo táctico.👍

Hay que determinar si las particularidades encontradas en el comportamiento de la pandemia y las disponibilidades en el sistema condujeron y en qué medida a los resultados, a partir de comprobar las condiciones prácticas, como se procedió a partir de la información disponible a introducir cambios rápidos y efectivos en el modo de organización y atención a los pacientes, en definitiva, cuanto de rápido nos adaptamos.

“Hay que aprovechar ocasiones como la actual para preguntarnos si podemos hacerlo mejor. Es muy útil analizar los factores que contribuyen al éxito o al fracaso de una organización, de un país o de una persona, porque las diferencias no suelen ser fruto del azar, sino de lo que se hace y de lo que no se hace” ⁸ (Oriol Amat, 2019)

El trabajo táctico debe estar orientado a controlar los riesgos permanentemente, prever los diferentes escenarios para poder disponer de los recursos en caso de necesidad y responder oportunamente. Constituye un reto en el sistema sanitario porque los cambios nunca antes se habían generado tan rápidamente, pero en ello nos va la supervivencia.

·        La intersectorialidad.👍

La salud de las personas y las poblaciones está determinada por una compleja red de factores interrelacionados y por ello, las medidas de promoción y protección no pueden limitarse al sector sanitario exclusivamente. El diseño y la implementación de políticas públicas que mejoren el bienestar y la equidad en salud requieren del compromiso y la implicación activa de otros sectores en todos los pasos del proceso⁹⁻¹°⁻¹¹. (Vasco, 2020) (Pública, 2020) (Florit-Serrate, 2004)

La salud es un sistema altamente complejo, donde participan muchos elementos que se combinan, con una dinámica significativa, nos damos cuenta a partir los efectos de otras áreas, como influye el trabajo con otras empresas, con los cuerpos de seguridad y los otros servicios sociales, del papel fundamental que pueden jugar orientando acciones hacia la salud pública, factores todos que gestionados adecuadamente, contribuyen a minimizar o mitigar el impacto terrible de fenómenos sanitarios en nuestras instituciones.

El enfoque de gestión, tiene que ser integral, donde se abarquen todos los determinantes sociales de salud con participación y los pilares básicos del proceso salud-enfermedad, equidad, orientación social, intersectorialidad, abordaje integral, justicia social y salud en todas las políticas⁴. (Carmen Belen Benedé, 2018)

·        La información.👍

Las evidencias las recibimos de una información con calidad, que proviene de la investigación, son necesarias para anticiparnos a las amenazas y ofrecer respuestas oportunas en un escenario cambiante.

La información y el conocimiento debe propender a la identificación y puesta en marcha de innovaciones que optimicen la administración de las organizaciones de salud, en especial en un entorno donde las necesidades de la población supera en muchas ocasiones la capacidad operativa de las instituciones¹². (Jose Patricio Torres Fernandez, 2017)

Tiene un papel fundamental en la toma de decisiones, por ejemplo y lamentablemente en esta crisis sanitaria actual, en el inicio, la información científica, no fue totalmente suficiente ni oportuna, teniendo esto una relación directa en la toma de decisiones tardías o demoradas, algunas que después fue necesario corregir, tanto en términos asistenciales como organizativos, lo que indica que estas deben tenerse en cuenta para la reorganización de los servicios de salud, en su diseño y forma, para poder adecuarse a las nuevas necesidades.

Las investigaciones concluidas y en curso, deben aportar información y conocimientos acerca de los puntos críticos, a los cuales debemos dirigir nuestras acciones de mejora, para ajustar plenamente la organización del sistema a los nuevos concepto y necesidades sanitarias emergentes, el sistema cuenta con áreas distintas e instituciones con diferente rol, pero para ser eficiente y efectivo tiene que funcionar como un todo.

👉La complejidad del sistema y sus instituciones. Gestionar, Administrar.

El sistema sanitario y sus instituciones tienen un carácter complejo debido a las relaciones dinámicas entre sus componentes, rol, procesos, el modo de interactuar y las características que los diferencian.

Los componentes y procesos individuales del sistema sanitario, solo pueden ser entendidos cuando se analizan integralmente y cuando se aprecian adecuadamente cada una de sus dimensiones, también estas complejidades le permiten sobrevivir, como el en contexto actual en que existe déficit de profesionales respecto a la demanda.

El mundo globalizado y el acceso a los sistemas de comunicación modernos, que a su vez favorecen la integración de nuevos conocimientos y técnicas, de la mano con la transición epidemiológica, el aumento de costos y los modelos de interacción de atención a la salud, desde modelos sociales o de medicina privada y/o pública, condicionan que el análisis y la compresión de los sistemas de salud se complementen con el paradigma de la complejidad, para mejorar su eficiencia y calidad¹³. (Gillermo Fajardo Ortíz, 2015)

Hay cierta confusión ente caótico y complejo,¹⁴ (Luis Fernando Toro-Palacio, 2011) lo que abordamos es lo segundo, existen variables que tenemos que analizar particularmente para saber cómo influyen en los resultados que hoy presentamos, en los sistemas sanitarios, ente ellas: La prevención, la cobertura, los recursos, la población de riesgo, el tiempo, el acceso a los servicios, la alta presión social, la dinámica de la enfermedad y el conocimiento disponible, entre otras.

El pensamiento de la complejidad no niega el desarrollo alcanzado por el pensamiento simplificador prevalente en las ciencias. Sólo que la humanidad, se enfrenta actualmente a las consecuencias del daño a la naturaleza ocasionado por el Hombre al utilizar incontroladamente el acervo científico de la humanidad y el consecuente emerger y reemerger de problemas que no sólo tributan a una parte de la humanidad, sino que se globalizan y afectan al mundo entero¹⁵. (Andalia, 2007)

·        El liderazgo👍

Utilizar las experiencias que hoy son evidencia, es una de las claves del éxito en el futuro, la innovación y la capacidad de conducir el cambio, distingue al líder, no es discutible el papel que tienen en el éxito, la fuerza, capacidad y calidad de estos. En el sistema sanitario, se hace necesaria una mayor integración hacia dentro de las instituciones, tomando los protocolos, las historias clínicas y la atención multidisciplinaria, como puntos comunes de organización asistencial.

Hay que desarrollar el liderazgo y la participación de todos los actores y a todos los niveles del sistema y extra sectoriales, que tengan un impacto en los resultados, no se debe confundir liderazgo con cargos, la producción social de salud requiere de una respuesta organizada socialmente, en la cual sector salud, sus instituciones y sus líderes juegan un papel de conducción.

Bibliografía:

1.     Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social. Introducción y Marco legal. España. 2020. Gobierno de España. Ministerio de Sanidad. Obtenido de https://www.mscbs.gob.es/va/organizacion/consejoInterterri/introduccion.htm

 2.     Arévalo, D. A. Participación comunitaria y control social en el sistema de salud. 20004 Colombia. SciELO Revista de Salud Pública. Obtenido de https://www.scielosp.org/article/rsap/2004.v6n2/107-107/

http://www.scielo.org.co/scielo.php?pid=S0124-00642004000200001&script=sci_abstract&tlng=es

 3.     Universidad de Alicante. Control social y salud. 2010. España. Obtenido de https://rua.ua.es/dspace/bitstream/10045/12929/1/TEMA%2011.%20CONTROL%20SOCIAL%20Y%20SALUD.pdf

4.     Benedé C. B; Botaya R. M; Martín M. T; Del Pino C. R; Vidal Sánchez M. I. ¿Qué hacemos y qué podríamos hacer desde el sistema sanitario en salud comunitaria? 2018 España. ScienceDirect. Gaceta Sanitaria. Obtenido de https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0213911118301523

5.     Salvador J. C. La gestión sanitaria: la calidad en los servicios. España. 2020. Gestión Sanitaria. udima. Obtenido de https://www.gestion-sanitaria.com/2-gestion-sanitaria-calidad-servicios.html

6.     Labrador, J. R. Reinterpretando la gestión del sistema sanitario desde las teorías de la complejidad y el caos. España. Ars Medica. Revista de Humanidades 2006. fudacionpifizer. Obtenido de https://www.fundacionpfizer.org/sites/default/files/reinterpretando_la_gestion_del_sistema_sanitario_desde_las_teorias_de_la_complejidad_y_el_caos.pdf

7.     Huerta E, De Bourg J. C. Pensamiento Estratégico: El Entramado Epistémico en Gerencia de Salud Pública. URBC. Centro de Investigación de Ciencias Administrativas y Gerenciales. CICAG. ISSN: 1856-6 189. Volumen 5 Edición No 2. 2009. Obtenido de Dialnet-Pensamientoestrategico-2950301.pdf

8.     Amat O. La botella medio llena. Aprendiendo de la crisis y de los que lo hacen mejor. 2019. España. Editorial PROFIT. Obtenido de https://www.profiteditorial.com/libro/la-botella-medio-llena/

9.     Departamento de Salud Vasco. Acción Intersectorial en Salud. (2020) España. euskadi.eus. Obtenido de EU/ES. https://www.euskadi.eus/accion-intersectorial-en-salud-accion-intersectorial-en-salud/web01-a2salpol/es/

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11. Florit-Serrate, P. C. La intersectorialidad. Conceptualización. Panorama Internacional y de Cuba. 2004. Cuba. ujat. Obtenido de https://revistas.ujat.mx/index.php/horizonte/article/view/326/250

12. Torres Fernandez, J. P. et all. Gestión de la información como herramienta para la toma de decisiones en salud: escenarios más probables. Revista Cubana de Investigaciones Biomédicas. 2017;36(3). Cuba. SciELO. Obtenido de http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864-03002017000300010

13. Fajardo Ortíz G, et. all. La dimensión del paradigma de la complejidad en los sistemas de salud. 2015. Mexico. ScienceDirect. Obtenido de https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S000974111500033X

14. Toro-Palacio, L. f; Ochoa-Jaramillo F. L. Salud: un sistema complejo adaptativo. Rev Panamericana de la Salud. 2011. Washington. EU. SciELO. Obtenido de https://scielosp.org/article/rpsp/2012.v31n2/161-165/es/

15. Andalia, R. M. Complejidad y salud en el siglo XXI. Rev Cubana Salud Pública v.33 n.4. 2007. Cuba. SciELO. Obtenido de http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864-34662007000400011

Tuberculosis de la columna vertebral.

💥Enfermedad o mal de Pott. A propósito de uncaso. Tuberculosis en la columna vertebral.

Autores: Dr. Juan Carlos Laborí García; Lic. Laubel Milanés Pérez.

RESUMEN

Se presenta el caso clínico de una paciente angolana de 36 años, con antecedentes de infección por HIV (virus de la inmunodeficiencia humana) y dolor en la columna sacrolumbar recurrente, fiebre, astenia, anorexia, pérdida de peso, malestar general. Los exámenes de laboratorio e imagenológicos realizados confirmaron el diagnóstico de tuberculosis vertebral. Tratada con antibióticos, drogas antituberculosas y trasladada al Servicio de Neurocirugía para corrección quirúrgica del absceso y fistula que presento como complicación.

Palabras clave: Enfermedad o mal de Pott Tuberculosis vertebral, Infección por virus de la inmunodeficiencia humana, Sacrolumbalgia, Tratamiento antituberculoso.

ABSTRACT

We present the clinical case of a 36 year old Angolan, patient with a history of HIV infection (human immunodeficiency virus) and recurrent lumbar spine pain, fever, asthenia, anorexia, weight loss, and general malaise. Laboratory and imaging tests carried out confirmed the diagnosis of vertebral tuberculosis. Treated with antibiotics, antituberculous drugs and transferred to the Neurosurgery Service for surgical correction of the abscess and fistula that I present as a complication.

 

Key words: Pott's disease or disease, vertebral tuberculosis, human immunodeficiency virus infection, sacral back pain, tuberculosis treatment.

 

👉Desarrollo

La tuberculosis (TB) es una enfermedad infecciosa aun frecuente y con elevada incidencia en África, en muchas oportunidades diagnosticada asociada a paciente con determinado nivel de inmunodeficiencia, la localización más frecuente es en los pulmones, pero no es raro, diagnosticarla en otras áreas y órganos como ganglios, peritoneo, sistema nervioso, riñón, vías urinarias, pericardio, digestiva, ocular y columna vertebral.

Varios de los estudios revisados hacen referencia a estas y otras localizaciones de la infección tuberculosa (10% del total de los casos diagnosticados), diferentes autores coinciden en la identificación de la vía respiratoria como la puerta de entrada principal y en que las características clínicas en el paciente estarán dada fundamentalmente por la localización, el nivel de infección y el órgano afectado, lo cual podrá en este caso implicar mayor o menor gravedad para el paciente¹-².

La tuberculosis que se presenta y afecta específicamente  a la columna vertebra, Espondilitis tuberculosa, se localiza fundamentalmente a nivel dorsal o lumbar, (aproximadamente 50% de los casos diagnosticados con TB extrapulmonar), es conocida también como enfermedad de Pott o Mal de Pott, su nombre se debe a Percivall Pott, cirujano del Reino Unido que la describió, este tipo de artritis tuberculosa afecta las articulaciones intervertebrales. La infección se produce por diseminación a través de la sangre o linfa, a partir de un foco primario, se sabe que los cuerpos vertebrales son especialmente sensibles, debido a la gran vascularización, afecta las vértebras, regiones antero-inferior, produciendo destrucción ósea y necrosis, para posteriormente diseminarse, afectar el disco intervertebral cuyo tejido puede morir y como consecuencia se puede producir un acortamiento de la columna con un consiguiente daño medular y afectar también la vertebra subyacente, la afectación de más de una vértebra es frecuente¹-²

Como consecuencia de la infección se pueden producir abscesos tuberculosos epidurales, fistulas a otros espacios, músculos y piel, dependiendo de la localización.

Los síntomas pueden aparecer de manera insidiosa y retardar el diagnóstico de la enfermedad, con peores consecuencias para el paciente, los  más frecuentes son el dolor dorsal o lumbar, la astenia, fiebre, sudoración, pérdida de peso, impotencia funcional y referencia del paciente de una masa en la columna, la complicación más temida es la compresión de la medula espinal, produciendo manifestaciones neurológicas que pueden llegar a la paraplejia.

 

Para el diagnostico se necesita recoger adecuadamente los antecedentes de tuberculosis personal, historia familiar o contactos y el cuadro clínico del paciente lo cual permitirá establecer la sospecha de la patología, que luego se confirma mediante exámenes complementarios, hematológicos, radiológicos, Tomografía Axial Computadorizada (TAC), Resonancia Magnética Nuclear³, estudios microbiológicos como baciloscopia y también la biopsia.

 

La enfermedad de Pott o espondilitis tuberculosa, es una severa condición clínica, la cual puede ocasionar, limitación funcional, deformidad, complicaciones neurológicas y discapacidad. A pesar de la disponibilidad actual de más pruebas complementarias, el diagnóstico sigue siendo difícil y requiere de un alto índice de sospecha clínica⁴

 

Se usa el mismo tratamiento con tuberculostáticos que se usan para la afectación pulmonar¹-²-³-⁴.

 

En el caso de otras localizaciones pueden existir algunas particularidades como en el caso de la TB ocular donde se recomienda el uso de esteroides, en el caso de la TB digestiva el uso de esteroide es controvertido, algunos autores no lo recomiendan, se puede realizar tratamiento quirúrgico para desbridamiento en la localización cutánea o la aparición de abcesos y fistulas.

 

El pronostico generalmente es bueno cuando se diagnostica e inicia el tratamiento oportunamente, sin embargo, hay factores que lo empeoran como las comorbilidades, la edad y el retraso en el inicio del tratamiento.

 

Caso clínico.

 

Se trata de una paciente PMMO, de 36 años de edad, con antecedente de infección por el virus de inmunodeficiencia humana (SIDA), sin tratamiento (abandono terapéutico), ni seguimiento ambulatorio por decisión personal y que se presentó en el hospital con dolor de espalda inferior/lumbar moderado a severo de cinco meses de evolución, que irradiaba a miembros inferiores. Nuestra paciente nunca presento manifestaciones respiratorias. Casi todos los autores consultados coinciden que el dolor es la causa más frecuente de consulta de estos pacientes¹-²-³-⁴-⁵.

 

La primera consulta fue realizada un mes antes del diagnóstico, por dolor lumbar, orinas frecuentes, ardor y dolor al orinar, al examen físico como dato positivo presentaba puntos pielorenoureterales dolorosos, en ese momento diagnosticada con infección del tracto urinario (ITU), realizó tratamiento.

 

Reevaluada nuevamente al mes de esta primera visita, por persistencia del dolor lumbar que aumenta su intensidad de moderado a severo, se torna recurrente e irradia a miembros inferiores, diagnosticada como lumbociatalgia, recibió tratamiento con analgésicos y antinflamatorios, con alivio relativo.

 

En una segunda consulta por esta causa, se realizan los exámenes de laboratorio, los marcadores inflamatorios séricos fueron elevados, en el inicio fue tratada con antiinflamatorios y antibióticos sin mejora clínica. Se indica Resonancia Magnética Nuclear (RMN), se tomó nuevas muestras de sangre y se realizaron cultivos que en esa etapa no mostraron crecimiento.

 

Diagnostico

 

La tuberculosis constituye un problema de salud en muchos países. La enfermedad de Pott no es común en adultos, pero debe tenerse en cuenta en el dolor lumbar persistente o crónico³. Es una enfermedad crónica y latente y los primeros síntomas pueden ser muy inespecíficos⁶.

 

Para el diagnostico en nuestro caso, se recogieron adecuadamente los antecedentes de una trabajadora doméstica diagnosticada con tuberculosis y el cuadro clínico de la paciente lo cual permitió establecer la sospecha de la patología que luego se confirmó mediante exámenes complementarios: Estudios microbiológicos, radiológicos, Resonancia Magnética Nuclea, (RMN), Tomografía Axial Computadorizada (TAC), histológicos, Biopsia y hematológicos.

 

Examen de laboratorio:

 

1.  Hemograma (30/1/2020): Hb 10.1 g/dl ↓ Leucos 5.4 x 10⁹ Neutrófilos 49.5 % Linfócitos 37.5% Plaquetas 359 x 10⁹

2.  Ionograma: Na 135 mmol/L K 3.8 mmol/L Cl 102 mmol/L

3.  Creatinina: 45 umol/L

4.  Proteína C Reactiva: 49.9 mg/L ↑

5.  Eritrosedimentación: 130 mm/h ↑

6.  Cultivo de zona afectada: Enterobacter cloacae spp; Pseudomonas stutzeri; Estreptococo mitis/oralis.

7.  Cultivo de anaeróbios: Negativo

8.  Microscopia y PCR-MTB: Compatible con micobacteria tuberculosa

9.  GeneXpert-MTB: M. tuberculosis positivo-MTB-positivo y cultivado.

10.         Hb 8.1 g/dl ↓ Leuc 7.5 x 10⁹ Neut. 64.7% Linf. 25.5% Plaq. 322 x 10⁹

11.         Eritrosedimentación: 47 mm/h ↑

12.         Test de Ac. y Ag. para Virus de Inmunodeficiencia Humana P24: Positivo

13.         ELISA Test confirmatorio: Positivo

14.         CD4: 165 / cmm ↓

15.         Carga Viral: 112317 cps/mL ↑

16.         Proteína C Reactiva: 108.4 mg/L ↑

17.         Antígeno HBs: Negativo

 

La causa más frecuente del retraso del diagnóstico, se da en aquellos pacientes con radiografía de tórax normal y columna sin alteraciones al inicio de la enfermedad.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

    

 

 Rx de torax (1)                   

Rx Columna lumbar

 

Los pacientes inmunocompetentes pueden presentar una prueba de tuberculina positiva, aunque la prueba negativa no excluye el diagnóstico. La prueba puede ser negativa en pacientes con HIV que presentan CD4 normales o altos.

 

Rx de columna lumbar (No.2) Cinco meses después del inicio del cuadro (31/1/2020)

 

La lordosis lumbar se conserva. No hay escoliosis ni listesis significativa. Se observa la reducción de la altura del disco L5-S1. El aspecto inferior del cuerpo vertebral L5 muestra un aumento de la luminosidad de una corteza anterior defectuosa. Las alturas del cuerpo vertebral se conservan a lo largo de todo el cuerpo. No hay signos significativos de enfermedad degenerativa del disco. 

Los cambios destructivos observados implican el estrechamiento del espacio de altura e inferior a la mitad de L5, asociados con el disco L5-S1

 

La RNM es la prueba de imagen de elección para valorar la extensión a tejidos blandos y la compresión medular en el caso de la espondilodiscitis¹-²-³.

 

La enfermedad de Pott es un tipo de artritis tuberculosa que afecta las articulaciones intervertebrales, con mayor frecuencia las vértebras T8 hasta L3⁷

Las imágenes que radiológicamente destacan son la destrucción discal, erosiones en platillos, lísis vertebral, esclerosis ósea, secuestros y abscesos paravertebrales. En cuanto a la RM el patrón de la afección más frecuente es paradiscal. La infección ósea se caracteriza por la hiposeñal T1, hiperseñal T2 y realce heterogéneo de gadolinio. Se observan abscesos paraespinales de gran tamaño, intraóseos y epidurales anteriores. La diseminación subligamentaria y el compromiso multisegmentario. Se puede observar colapso vertebral, cifosis y compresión medular en los pacientes. El seguimiento por RM se puede encontrar persistencia del realce con contraste a pesar de la curación clínica⁸.

 Resonancia Magnética Nuclear (No.1) 23/12/19

 

Alteraciones de la estructura de los cuerpos vertebrales y reducción de la distancia intersomática L5S1, con modificación de la señal adyacente, hipertensos en T2 y STIR, traduciendo edema. Se asocia la erosión de las mesetas vertebrales con el componente tisular de las partes blandas paravertebrales anteriores y de forma más discreta, intracanalar epidural. Tras la administración intravenosa de gadolineo, se observa un aumento del disco, de los cuerpos vertebrales del componente paravertebral, lo que en conjunto sugiere un proceso de espondilodiscitis con osteomielitis, sin compresión significativa sobre las estructuras del canal central o de los canales de conjugación. En los demás niveles estudiados no se observa ninguna enfermedad herniaria focal ni compresión de la médula ósea/raíz.

CONCLUSIÓN: Señales sugestivas de espondilodiscitis con osteomielitis en L5-S1 con erosión de las mesetas vertebrales y pequeño absceso paravertebral anterior e intracanal epidural, sin efecto de masa significativo.

CONCLUSION: Possible L5-S1 spondylodiscitis and osteomyelitis, with mild endplate erosions and small perivertebral and epidural abcess, without important mass effect.

 Resonancia Magnética Nuclear (No.2) 31/01/20

 

 

Hay una destrucción parcial del disco intervertebral L5-S1 con una intensidad anormal de señal alta en las secuencias T2W y STIR, y baja intensidad de señal en la secuencia T1W. Los cuerpos vertebrales subyacentes L5 y S1 muestran una intensidad anormalmente alta de la señal consistente con el edema. Se observan cambios destructivos que afectan a la mitad inferior del cuerpo vertebral L5 con placa terminal y ruptura de la corteza anterior. En menor medida, también se observaron cambios destructivos relacionados con la región subcondral superior del cuerpo vertebral S1. Hay una gran colección semirreferencial paraespinal de pared gruesa que mide 10 mm en su mayor diámetro anterolateral. No hay colección epidural significativa asociada. Después del contraste, se observa una formación irregular de abscesos de pared gruesa relacionados con las vértebras L5 y S1 subyacentes, y la recogida paraespinal. Los cuerpos vertebrales L1-L4 están dentro de los límites normales. Los músculos ileopsoales también están dentro de los límites normales. No hay colección muscular o absceso de iliopsoas. No hay estenosis del canal espinal, estrechamiento foraminal neuronal o compresión de la raíz nerviosa a todos los niveles.

 

CONCLUSION: Consistentes con una discitis séptica L5-S1 con cambios destructivos subyacentes L5 y S1, y una colección paraespinal. El diagnóstico diferencial incluye la discitis de tuberculosis. No hay colección epidural drenable. Sin estenosis espinal.

 

Estudio Microbiológico: Los cultivos también mostraron un crecimiento mixto de múltiples organismos

 

El análisis histológico y las pruebas de PCR de los especímenes recuperados confirmaron la tuberculosis. Los cultivos también mostraron un crecimiento mixto de múltiples organismos y se añadió levofloxacino al régimen terapéutico, fue evaluada en consulta de Neumología aplicándose tratamiento con antirretrovirales y tuberculostáticos.

 

Como parte del tratamiento (01/02/2020) se realizó una laminectomía L5/S1 y con discectomía, debridación y biopsia de disco.

 

En Revisión el 11/02/2020 su herida quirúrgica se curó bien y no tenía déficit neurológico. La discusión sobre el seguimiento ulterior

 

En algunos casos también, en pacientes que presentan fistulas y se toma muestra para cultivo donde hay crecimiento de un hongo colonizador o bacteria puede inducir a errores en el diagnóstico y tratamiento.

 

En los estudios de imágenes, la resonancia magnética (RMN), mostró espondiloliscitis L5/S1.

 

En estos casos es importante la confirmación con la histología y estudio microbiológico. En nuestro caso la Biopsia (análisis histológico) y las pruebas de PCR de los especímenes recuperados, confirmaron la tuberculosis.

 

Nuestro caso presento las tres causas más frecuentes de retraso o error en el diagnóstico:

 

1. Presentación insidiosa con dolor lumbar inespecífico.
2. Rx de tórax negativo.
3. Prueba de la tuberculina negativa.
4. Crecimiento bacteriano en el cultivo.

 

👉Tratamiento inicial después de la primera evaluación y diagnóstico:

 

Se aplicaron medidas generales y sintomáticas, como las vitaminas, analgésicos y antiinflamatorios. Evaluada por Neumología, se añadió levofloaxacino a dosis terapéutica y se aplicó tratamiento para la tuberculosis y terapia antirretroviral.

 

El comportamiento evolutivo a los dos meses de iniciado el tratamiento específico, fue favorable, se encontraba con evolución clínica adecuada, herida quirúrgica sana y no presentaba déficit neurológico. Es dada de alta con reconsulta para seguimiento ambulatorio.

 

Cuatro meses después, es revaluada por Neurocirugía por persistencia del dolor lumbar moderado a intenso y la aparición de masa dorsal a nivel de L5, dolorosa, se realiza nueva RMN.

 Resonancia Magnética Nuclear (No.3) 15/06/20

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Comparativamente a la RMN del 23/12/2020 existe un empeoramiento de las lesiones de los cuerpos vertebrales L5-S1 y las estructuras adyacentes, con prolongación del edema hasta  el nivel de L4, con mayor compromiso de las partes blandas paravertebrales anteriores e intracanalar epidural, con moderada compresión del saco dural y emergencias radiculares S1, fundamentalmente a la derecha, con la administración de contraste se verifican estas alteraciones y la formación de un abceso paravertebral anterior, de mediano a gran volumen en el musculo psoas izquierdo, coexistiendo con colección en el trayecto de cirugía anterior postero-lateral derecho y obliteración de la grasa en el canal de conjugación. Traduciendo espondilodiscitis con osteomielitis, con abceso paravertebral anterior del psoas izquierdo e intracanalar epidural.

 

CONCLUSIÓN: Agravamiento de la espondilodiscitis con osteomielitis en L5-S1 con erosión de las mesetas vertebrales y absceso paravertebral anterior, del musculo psoas izquierdo, intracanal epidural a lo largo del trayecto quirúrgico postero-lateral derecho. Compresión del saco dural e raíces de S1 de predominio derecho.

CONCLUSION: Exacerbation of L5-S1 spondylodiscitis and osteomyelitis, with endplate erosions, anterior perivertebral, left psoas, right epidural and surgical traject abcesses and compression of dural sac and S1 nerve roots, mainly on the right side.

Tratamiento

Se realizó tratamiento quirúrgico por Neurocirugía, para debridación, de área abscedada con fistula.

Es importante diagnosticar la enfermedad a tiempo para administrar el tratamiento específico durante las primeras manifestaciones clínicas y evitar inestabilidad vertebral a consecuencia de la destrucción de una o más vertebras, del disco intervertebral y aparición de compromiso neurológico³.

En este momento se está aplicando el segundo ciclo de las drogas antituberculosas.

 

Mantiene el tratamiento con antirretrovirales.

 

 

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