💥Enfermedad o mal de Pott. A propósito de uncaso. Tuberculosis en la columna vertebral.
Autores: Dr. Juan Carlos Laborí García; Lic. Laubel Milanés Pérez.
Autores: Dr. Juan Carlos Laborí García; Lic. Laubel Milanés Pérez.
RESUMEN
Se presenta el caso clínico de una paciente angolana de 36 años, con antecedentes de infección por HIV (virus de la inmunodeficiencia humana) y dolor en la columna sacrolumbar recurrente, fiebre, astenia, anorexia, pérdida de peso, malestar general. Los exámenes de laboratorio e imagenológicos realizados confirmaron el diagnóstico de tuberculosis vertebral. Tratada con antibióticos, drogas antituberculosas y trasladada al Servicio de Neurocirugía para corrección quirúrgica del absceso y fistula que presento como complicación.
Palabras clave: Enfermedad o mal de Pott Tuberculosis vertebral, Infección por virus de la inmunodeficiencia humana, Sacrolumbalgia, Tratamiento antituberculoso.
ABSTRACT
We present the clinical case of a 36 year old Angolan, patient with a history of HIV infection (human immunodeficiency virus) and recurrent lumbar spine pain, fever, asthenia, anorexia, weight loss, and general malaise. Laboratory and imaging tests carried out confirmed the diagnosis of vertebral tuberculosis. Treated with antibiotics, antituberculous drugs and transferred to the Neurosurgery Service for surgical correction of the abscess and fistula that I present as a complication.
Key words: Pott's disease or disease, vertebral tuberculosis, human immunodeficiency virus infection, sacral back pain, tuberculosis treatment.
👉Desarrollo
La tuberculosis (TB) es una enfermedad infecciosa aun frecuente y con elevada incidencia en África, en muchas oportunidades diagnosticada asociada a paciente con determinado nivel de inmunodeficiencia, la localización más frecuente es en los pulmones, pero no es raro, diagnosticarla en otras áreas y órganos como ganglios, peritoneo, sistema nervioso, riñón, vías urinarias, pericardio, digestiva, ocular y columna vertebral.
Varios de los estudios revisados hacen referencia a estas y otras localizaciones de la infección tuberculosa (10% del total de los casos diagnosticados), diferentes autores coinciden en la identificación de la vía respiratoria como la puerta de entrada principal y en que las características clínicas en el paciente estarán dada fundamentalmente por la localización, el nivel de infección y el órgano afectado, lo cual podrá en este caso implicar mayor o menor gravedad para el paciente¹-².
La tuberculosis que se presenta y afecta específicamente a la columna vertebra, Espondilitis tuberculosa, se localiza fundamentalmente a nivel dorsal o lumbar, (aproximadamente 50% de los casos diagnosticados con TB extrapulmonar), es conocida también como enfermedad de Pott o Mal de Pott, su nombre se debe a Percivall Pott, cirujano del Reino Unido que la describió, este tipo de artritis tuberculosa afecta las articulaciones intervertebrales. La infección se produce por diseminación a través de la sangre o linfa, a partir de un foco primario, se sabe que los cuerpos vertebrales son especialmente sensibles, debido a la gran vascularización, afecta las vértebras, regiones antero-inferior, produciendo destrucción ósea y necrosis, para posteriormente diseminarse, afectar el disco intervertebral cuyo tejido puede morir y como consecuencia se puede producir un acortamiento de la columna con un consiguiente daño medular y afectar también la vertebra subyacente, la afectación de más de una vértebra es frecuente¹-²
Como consecuencia de la infección se pueden producir abscesos tuberculosos epidurales, fistulas a otros espacios, músculos y piel, dependiendo de la localización.
Los síntomas pueden aparecer de manera insidiosa y retardar el diagnóstico de la enfermedad, con peores consecuencias para el paciente, los más frecuentes son el dolor dorsal o lumbar, la astenia, fiebre, sudoración, pérdida de peso, impotencia funcional y referencia del paciente de una masa en la columna, la complicación más temida es la compresión de la medula espinal, produciendo manifestaciones neurológicas que pueden llegar a la paraplejia.
Para el diagnostico se necesita recoger adecuadamente los antecedentes de tuberculosis personal, historia familiar o contactos y el cuadro clínico del paciente lo cual permitirá establecer la sospecha de la patología, que luego se confirma mediante exámenes complementarios, hematológicos, radiológicos, Tomografía Axial Computadorizada (TAC), Resonancia Magnética Nuclear³, estudios microbiológicos como baciloscopia y también la biopsia.
La enfermedad de Pott o espondilitis tuberculosa, es una severa condición clínica, la cual puede ocasionar, limitación funcional, deformidad, complicaciones neurológicas y discapacidad. A pesar de la disponibilidad actual de más pruebas complementarias, el diagnóstico sigue siendo difícil y requiere de un alto índice de sospecha clínica⁴
Se usa el mismo tratamiento con tuberculostáticos que se usan para la afectación pulmonar¹-²-³-⁴.
En el caso de otras localizaciones pueden existir algunas particularidades como en el caso de la TB ocular donde se recomienda el uso de esteroides, en el caso de la TB digestiva el uso de esteroide es controvertido, algunos autores no lo recomiendan, se puede realizar tratamiento quirúrgico para desbridamiento en la localización cutánea o la aparición de abcesos y fistulas.
El pronostico generalmente es bueno cuando se diagnostica e inicia el tratamiento oportunamente, sin embargo, hay factores que lo empeoran como las comorbilidades, la edad y el retraso en el inicio del tratamiento.
Caso clínico.
Se trata de una paciente PMMO, de 36 años de edad, con antecedente de infección por el virus de inmunodeficiencia humana (SIDA), sin tratamiento (abandono terapéutico), ni seguimiento ambulatorio por decisión personal y que se presentó en el hospital con dolor de espalda inferior/lumbar moderado a severo de cinco meses de evolución, que irradiaba a miembros inferiores. Nuestra paciente nunca presento manifestaciones respiratorias. Casi todos los autores consultados coinciden que el dolor es la causa más frecuente de consulta de estos pacientes¹-²-³-⁴-⁵.
La primera consulta fue realizada un mes antes del diagnóstico, por dolor lumbar, orinas frecuentes, ardor y dolor al orinar, al examen físico como dato positivo presentaba puntos pielorenoureterales dolorosos, en ese momento diagnosticada con infección del tracto urinario (ITU), realizó tratamiento.
Reevaluada nuevamente al mes de esta primera visita, por persistencia del dolor lumbar que aumenta su intensidad de moderado a severo, se torna recurrente e irradia a miembros inferiores, diagnosticada como lumbociatalgia, recibió tratamiento con analgésicos y antinflamatorios, con alivio relativo.
En una segunda consulta por esta causa, se realizan los exámenes de laboratorio, los marcadores inflamatorios séricos fueron elevados, en el inicio fue tratada con antiinflamatorios y antibióticos sin mejora clínica. Se indica Resonancia Magnética Nuclear (RMN), se tomó nuevas muestras de sangre y se realizaron cultivos que en esa etapa no mostraron crecimiento.
Diagnostico
La tuberculosis constituye un problema de salud en muchos países. La enfermedad de Pott no es común en adultos, pero debe tenerse en cuenta en el dolor lumbar persistente o crónico³. Es una enfermedad crónica y latente y los primeros síntomas pueden ser muy inespecíficos⁶.
Para el diagnostico en nuestro caso, se recogieron adecuadamente los antecedentes de una trabajadora doméstica diagnosticada con tuberculosis y el cuadro clínico de la paciente lo cual permitió establecer la sospecha de la patología que luego se confirmó mediante exámenes complementarios: Estudios microbiológicos, radiológicos, Resonancia Magnética Nuclea, (RMN), Tomografía Axial Computadorizada (TAC), histológicos, Biopsia y hematológicos.
Examen de laboratorio:
1. Hemograma (30/1/2020): Hb 10.1 g/dl ↓ Leucos 5.4 x 10⁹ Neutrófilos 49.5 % Linfócitos 37.5% Plaquetas 359 x 10⁹
2. Ionograma: Na 135 mmol/L K 3.8 mmol/L Cl 102 mmol/L
3. Creatinina: 45 umol/L
4. Proteína C Reactiva: 49.9 mg/L ↑
5. Eritrosedimentación: 130 mm/h ↑
6. Cultivo de zona afectada: Enterobacter cloacae spp; Pseudomonas stutzeri; Estreptococo mitis/oralis.
7. Cultivo de anaeróbios: Negativo
8. Microscopia y PCR-MTB: Compatible con micobacteria tuberculosa
9. GeneXpert-MTB: M. tuberculosis positivo-MTB-positivo y cultivado.
10. Hb 8.1 g/dl ↓ Leuc 7.5 x 10⁹ Neut. 64.7% Linf. 25.5% Plaq. 322 x 10⁹
11. Eritrosedimentación: 47 mm/h ↑
12. Test de Ac. y Ag. para Virus de Inmunodeficiencia Humana P24: Positivo
13. ELISA Test confirmatorio: Positivo
14. CD4: 165 / cmm ↓
15. Carga Viral: 112317 cps/mL ↑
16. Proteína C Reactiva: 108.4 mg/L ↑
17. Antígeno HBs: Negativo
La causa más frecuente del retraso del diagnóstico, se da en aquellos pacientes con radiografía de tórax normal y columna sin alteraciones al inicio de la enfermedad.
Rx de torax (1)
Rx Columna lumbar
Los pacientes inmunocompetentes pueden presentar una prueba de tuberculina positiva, aunque la prueba negativa no excluye el diagnóstico. La prueba puede ser negativa en pacientes con HIV que presentan CD4 normales o altos.
Rx de columna lumbar (No.2) Cinco meses después del inicio del cuadro (31/1/2020)
La lordosis lumbar se conserva. No hay escoliosis ni listesis significativa. Se observa la reducción de la altura del disco L5-S1. El aspecto inferior del cuerpo vertebral L5 muestra un aumento de la luminosidad de una corteza anterior defectuosa. Las alturas del cuerpo vertebral se conservan a lo largo de todo el cuerpo. No hay signos significativos de enfermedad degenerativa del disco.
Los cambios destructivos observados implican el estrechamiento del espacio de altura e inferior a la mitad de L5, asociados con el disco L5-S1
La RNM es la prueba de imagen de elección para valorar la extensión a tejidos blandos y la compresión medular en el caso de la espondilodiscitis¹-²-³.
La enfermedad de Pott es un tipo de artritis tuberculosa que afecta las articulaciones intervertebrales, con mayor frecuencia las vértebras T8 hasta L3⁷
Las imágenes que radiológicamente destacan son la destrucción discal, erosiones en platillos, lísis vertebral, esclerosis ósea, secuestros y abscesos paravertebrales. En cuanto a la RM el patrón de la afección más frecuente es paradiscal. La infección ósea se caracteriza por la hiposeñal T1, hiperseñal T2 y realce heterogéneo de gadolinio. Se observan abscesos paraespinales de gran tamaño, intraóseos y epidurales anteriores. La diseminación subligamentaria y el compromiso multisegmentario. Se puede observar colapso vertebral, cifosis y compresión medular en los pacientes. El seguimiento por RM se puede encontrar persistencia del realce con contraste a pesar de la curación clínica⁸.
Resonancia Magnética Nuclear (No.1) 23/12/19
Alteraciones de la estructura de los cuerpos vertebrales y reducción de la distancia intersomática L5S1, con modificación de la señal adyacente, hipertensos en T2 y STIR, traduciendo edema. Se asocia la erosión de las mesetas vertebrales con el componente tisular de las partes blandas paravertebrales anteriores y de forma más discreta, intracanalar epidural. Tras la administración intravenosa de gadolineo, se observa un aumento del disco, de los cuerpos vertebrales del componente paravertebral, lo que en conjunto sugiere un proceso de espondilodiscitis con osteomielitis, sin compresión significativa sobre las estructuras del canal central o de los canales de conjugación. En los demás niveles estudiados no se observa ninguna enfermedad herniaria focal ni compresión de la médula ósea/raíz.
CONCLUSIÓN: Señales sugestivas de espondilodiscitis con osteomielitis en L5-S1 con erosión de las mesetas vertebrales y pequeño absceso paravertebral anterior e intracanal epidural, sin efecto de masa significativo.
CONCLUSION: Possible L5-S1 spondylodiscitis and osteomyelitis, with mild endplate erosions and small perivertebral and epidural abcess, without important mass effect.
Resonancia Magnética Nuclear (No.2) 31/01/20
Hay una destrucción parcial del disco intervertebral L5-S1 con una intensidad anormal de señal alta en las secuencias T2W y STIR, y baja intensidad de señal en la secuencia T1W. Los cuerpos vertebrales subyacentes L5 y S1 muestran una intensidad anormalmente alta de la señal consistente con el edema. Se observan cambios destructivos que afectan a la mitad inferior del cuerpo vertebral L5 con placa terminal y ruptura de la corteza anterior. En menor medida, también se observaron cambios destructivos relacionados con la región subcondral superior del cuerpo vertebral S1. Hay una gran colección semirreferencial paraespinal de pared gruesa que mide 10 mm en su mayor diámetro anterolateral. No hay colección epidural significativa asociada. Después del contraste, se observa una formación irregular de abscesos de pared gruesa relacionados con las vértebras L5 y S1 subyacentes, y la recogida paraespinal. Los cuerpos vertebrales L1-L4 están dentro de los límites normales. Los músculos ileopsoales también están dentro de los límites normales. No hay colección muscular o absceso de iliopsoas. No hay estenosis del canal espinal, estrechamiento foraminal neuronal o compresión de la raíz nerviosa a todos los niveles.
CONCLUSION: Consistentes con una discitis séptica L5-S1 con cambios destructivos subyacentes L5 y S1, y una colección paraespinal. El diagnóstico diferencial incluye la discitis de tuberculosis. No hay colección epidural drenable. Sin estenosis espinal.
Estudio Microbiológico: Los cultivos también mostraron un crecimiento mixto de múltiples organismos
El análisis histológico y las pruebas de PCR de los especímenes recuperados confirmaron la tuberculosis. Los cultivos también mostraron un crecimiento mixto de múltiples organismos y se añadió levofloxacino al régimen terapéutico, fue evaluada en consulta de Neumología aplicándose tratamiento con antirretrovirales y tuberculostáticos.
Como parte del tratamiento (01/02/2020) se realizó una laminectomía L5/S1 y con discectomía, debridación y biopsia de disco.
En Revisión el 11/02/2020 su herida quirúrgica se curó bien y no tenía déficit neurológico. La discusión sobre el seguimiento ulterior
En algunos casos también, en pacientes que presentan fistulas y se toma muestra para cultivo donde hay crecimiento de un hongo colonizador o bacteria puede inducir a errores en el diagnóstico y tratamiento.
En los estudios de imágenes, la resonancia magnética (RMN), mostró espondiloliscitis L5/S1.
En estos casos es importante la confirmación con la histología y estudio microbiológico. En nuestro caso la Biopsia (análisis histológico) y las pruebas de PCR de los especímenes recuperados, confirmaron la tuberculosis.
Nuestro caso presento las tres causas más frecuentes de retraso o error en el diagnóstico:
- Presentación insidiosa con dolor lumbar inespecífico.
- Rx de tórax negativo.
- Prueba de la tuberculina negativa.
- Crecimiento bacteriano en el cultivo.
👉Tratamiento inicial después de la primera evaluación y diagnóstico:
Se aplicaron medidas generales y sintomáticas, como las vitaminas, analgésicos y antiinflamatorios. Evaluada por Neumología, se añadió levofloaxacino a dosis terapéutica y se aplicó tratamiento para la tuberculosis y terapia antirretroviral.
El comportamiento evolutivo a los dos meses de iniciado el tratamiento específico, fue favorable, se encontraba con evolución clínica adecuada, herida quirúrgica sana y no presentaba déficit neurológico. Es dada de alta con reconsulta para seguimiento ambulatorio.
Cuatro meses después, es revaluada por Neurocirugía por persistencia del dolor lumbar moderado a intenso y la aparición de masa dorsal a nivel de L5, dolorosa, se realiza nueva RMN.
Resonancia Magnética Nuclear (No.3) 15/06/20
Comparativamente a la RMN del 23/12/2020 existe un empeoramiento de las lesiones de los cuerpos vertebrales L5-S1 y las estructuras adyacentes, con prolongación del edema hasta el nivel de L4, con mayor compromiso de las partes blandas paravertebrales anteriores e intracanalar epidural, con moderada compresión del saco dural y emergencias radiculares S1, fundamentalmente a la derecha, con la administración de contraste se verifican estas alteraciones y la formación de un abceso paravertebral anterior, de mediano a gran volumen en el musculo psoas izquierdo, coexistiendo con colección en el trayecto de cirugía anterior postero-lateral derecho y obliteración de la grasa en el canal de conjugación. Traduciendo espondilodiscitis con osteomielitis, con abceso paravertebral anterior del psoas izquierdo e intracanalar epidural.
CONCLUSIÓN: Agravamiento de la espondilodiscitis con osteomielitis en L5-S1 con erosión de las mesetas vertebrales y absceso paravertebral anterior, del musculo psoas izquierdo, intracanal epidural a lo largo del trayecto quirúrgico postero-lateral derecho. Compresión del saco dural e raíces de S1 de predominio derecho.
CONCLUSION: Exacerbation of L5-S1 spondylodiscitis and osteomyelitis, with endplate erosions, anterior perivertebral, left psoas, right epidural and surgical traject abcesses and compression of dural sac and S1 nerve roots, mainly on the right side.
Tratamiento
Se realizó tratamiento quirúrgico por Neurocirugía, para debridación, de área abscedada con fistula.
Es importante diagnosticar la enfermedad a tiempo para administrar el tratamiento específico durante las primeras manifestaciones clínicas y evitar inestabilidad vertebral a consecuencia de la destrucción de una o más vertebras, del disco intervertebral y aparición de compromiso neurológico³.
En este momento se está aplicando el segundo ciclo de las drogas antituberculosas.
Mantiene el tratamiento con antirretrovirales.
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